Wniosek o zezwolenie na umieszczenie reklamy w pasie drogowym

…………………….. dn. ………………...
(miejscowość)
(data)
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
………………………………….
(Imię, nazwisko, adres, nr PESEL, nr telefonu,
lub nazwa i siedziba firmy, nr NIP,
nr Regon, nr telefonu)
Zarząd Powiatu Tatrzańskiego
ul. Chramcówki 15
34-500 Zakopane
WNIOSEK
o zezwolenie na umieszczenie reklamy w pasie
drogowym drogi powiatowej
Nr i nazwa drogi - ………………………………….………..…………………………………
Miejscowość - …………………………………………………………………………………..
Dokładna lokalizacja lub km drogi - …………..………………………………………………..
Powierzchnia reklamy: ………………….. m². (dla reklamy wielostronnej podać sumę powierzchni)
Planowany okres umieszczenia reklamy w pasie drogowym:
Od dnia ……………..…………………… do dnia ………………………………….
W załączeniu:
1. wzór graficzny z wymiarami reklamy,
2. plan sytuacyjny z naniesioną lokalizacją reklamy w skali 1:500 lub 1:1000.
………………………………………………….
Podpis wnioskodawcy