DRUK - RIM 10 Wniosek o wyrażenie zgody na umieszczenie reklamy
Transkrypt
DRUK - RIM 10 Wniosek o wyrażenie zgody na umieszczenie reklamy
....................................................... (wnioskodawca) data ................................ Urząd Miasta w Słupcy WNIOSEK o zezwolenie na umieszczenie reklamy w pasie drogowym : Nr drogi - ...................................................................... Nazwa drogi .................................................................. (nazwa ciągu drogi) na odcinku ..................................................................... (miejscowość) ilość reklam ....................................................... treść reklamy ....................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. Powierzchnia 1 egz. reklamy : m2 Planowany okres umieszczenia reklamy w pasie drogowym : Od dnia ................................ do dnia ............................... - łącznie .................... dni 1. 2. 3. 4. 5. Powierzchnia reklam umieszczonych w pasie drogowym : ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Ogółem : ................................................... m2 podpis kierownika robót Załączniki do wniosku stanowią : 1. Projekt reklamy 2. Plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego 3. Projekt zabezpieczenia robót i pasa drogowego podczas ustawiania reklamy podpis wnioskodawcy