Zał. nr 4b do SIWZ KLASTER II 29.11.2013

Fundusze Europejskie – dla rozwoju Polski Wschodniej
Projekt pn.: „Świętokrzysko-Podkarpacki Klaster Energetyczny – Kontynuacja” współfinansowany ze środków Europejskiego
Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej
Załącznik nr 4b do SIWZ
(dotyczy II części przedmiotu zamówienia)
………………………………………………
(imię i nazwisko Wykonawcy lub pieczęć firmowa)
………………………………………………
(Dokładny adres zamieszkania/ adres siedziby Wykonawcy)
Dotyczy postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, gdzie przedmiotem zamówienia jest
ZAKUP I DOSTAWA NIEWYŁĄCZNEJ, NIEOGRANICZONEJ CZASOWO LICENCJI NA OPROGRAMOWANIE
AUTODESK AUTOCAD LT 2014 PL BĄDŹ RÓWNOWAŻNE W ILOŚCI 2 SZTUK ORAZ NA ZAKUP I DOSTAWĘ
NIEWYŁĄCZNEJ, NIEOGRANICZONEJ CZASOWOLICENCJI NA OPROGRAMOWANIE DO SPORZĄDZANIA
AUDYTÓW ENERGETYCZNYCH W ILOSCI 2 SZTUK W RAMACH REALIZACJI PROJEKTU
PN. „ŚWIĘTOKRZYSKO -PODKARPACKI KLASTER ENERGETYCZNY - KONTYNUACJA”
Znak postępowania: 1/ŚPKE II/2013
OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ LUB LISTA PODMIOTÓW
NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ
Przystępując do postępowania w sprawie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie „przetargu
nieograniczonego”, którego przedmiotem jest ZAKUP I DOSTAWA NIEWYŁĄCZNEJ, NIEOGRANICZONEJ
CZASOWO LICENCJI NA OPROGRAMOWANIE AUTODESK AUTOCAD LT 2014 PL BĄDŹ RÓWNOWAŻNE W
ILOŚCI 2 SZTUK ORAZ NA ZAKUP I DOSTAWĘ NIEWYŁĄCZNEJ, NIEOGRANICZONEJ CZASOWOLICENCJI
NA OPROGRAMOWANIE DO SPORZĄDZANIA AUDYTÓW ENERGETYCZNYCH W ILOSCI 2 SZTUK
W RAMACH REALIZACJI PROJEKTU PN. „ŚWIĘTOKRZYSKO -PODKARPACKI KLASTER ENERGETYCZNY KONTYNUACJA”, Znak postępowania: 1/ŚPKE II/2013,
przedkładam(y):
1.
Informację Wykonawcy o tym, że nie należy do grupy kapitałowej (*)
Na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy i art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych (tekst jednolity Dz.U.2013.907, ze zm.), oświadczam, że Wykonawca nie należy do grupy
kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów
(Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.).
………………………….
Miejscowość, data
………………………………………………......................................
Podpis/y osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
Świętokrzyskie Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o.
Al. Solidarności 34, 25-323 Kielce
tel.041 34 32 910, fax: 041 34 32 912
e-mail: [email protected], www.it.kielce.pl
Fundusze Europejskie – dla rozwoju Polski Wschodniej
Projekt pn.: „Świętokrzysko-Podkarpacki Klaster Energetyczny – Kontynuacja” współfinansowany ze środków Europejskiego
Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej
2.
Informację Wykonawcy o tym, że należy do grupy kapitałowej (*)
Na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy i art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień
publicznych (tekst jednolity Dz.U.2013.907, ze zm.), oświadczam, że Wykonawca należy do grupy kapitałowej
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn.
zm.):
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
(nazwa grupy kapitałowej)
W związku z powyższym Wykonawca przedkłada listę podmiotów należących do tej samej grupy
kapitałowej (*) (**)
Lp.
Nazwa podmiotu
Adres
Nazwa organu rejestrowego/
ewidencyjnego/ nr w rejestrze,
jeśli nadany
telefon, fax lub
e-mail, strona
www
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
………………………….
Miejscowość, data
………………………………………………......................................
Podpis/y osoby/osób upoważnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
(*) Wykonawca zobowiązany jest złożyć oświadczenie zgodnie z pkt 1 (w przypadku, gdy nie należy
do grupy kapitałowej) oraz podpisać dokument w pkt 1 (pod oświadczeniem) lub wypełnić tabelę
w pkt 2 (w przypadku, gdy należy do grupy kapitałowej) oraz podpisać dokument w pkt 2 (pod tabelą)
(**) W przypadku większej liczby podmiotów należy dodać rubryki tabeli.
Wykonawca składa podpis wyłącznie pod jedną z części, w zależności od złożonego oświadczenia.
Świętokrzyskie Centrum Innowacji i Transferu Technologii Sp. z o.o.
Al. Solidarności 34, 25-323 Kielce
tel.041 34 32 910, fax: 041 34 32 912
e-mail: [email protected], www.it.kielce.pl