Formularz rozwojowy – Opieka środowiskowa – 0 – 1 lat

Formularz rozwojowy – Opieka środowiskowa – 0 – 1 lat
Niniejszy formularz wypełniany jest przy każdej zmianie areny społecznej: dom, opieka w
placówkach dla dzieci (opiekunka, żłobek i przedszkole) oraz szkoła/świetlica.
Rodzice proszeni są o wypełnienie pierwszej strony razem z pielęgniarką środowiskową: stronę
drugą wypełnia pielęgniarka środowiskowa kierując się doświadczeniem zawodowym oraz w
oparciu o dialog z rodzicami dziecka.
Formularz traktowany jest jako podstawa dialogu pomiędzy rodzicami a opieką środowiskową
w związku z kolejnymi zmianami placówek dla dzieci.
Rodzice:
Imię i nazwisko: ___________________________________________________
Podpis: ________________________________ Data: ___________
Podpisując niniejszy dokument wyrażamy zgodę aby urząd gminy przekazał poniższy
formularz do placówki, do której zostanie skierowane nasze dziecko w ramach opieki dziennej
Inne:
Zgoda ustna potwierdzona przez:_________________________(rodzic).
Data/nr. sprawy: _____
Zgoda przesłana przez rodziców przesłana pocztą elektroniczną w dniu:___________________
Imię i nazwisko dziecka:
Numer identyfikacyjny CPR:
Szczególne okoliczności dot.
dziecka/rodziny, które mogą mieć
znaczenie w pierwszym okresie po
przyjęciu dziecka do placówki.
(Trudności lub szczególne wyzwania: np.
nadwrażliwość, proces rozwoju, lęk
separacyjny itp.)
Krótki opis mocnych stron dziecka oraz
jego cech szczególnych
Ewentualne pozostałe uwagi rodziców w
związku z umieszczeniem dziecka w
żłobku lub u opiekunki.
Inne istotne informacje
Pielęgniarka środowiskowa:
Samopoczucie dziecka, proces rozwoju i
zasoby osobiste dziecka
Czy korzystano z pomocy poradni
pedagogiczno-psychologicznej lub z
pomocy innego personelu pomocniczego
w związku z procesem rozwoju dziecka?
(np. fizjoterapeuta, szpital, lekarz
specjalista itp.)
Rozwój motoryczny i fizyczny: (np.
niska waga urodzeniowa, wcześniak,
pobyt w szpitalu, leczenie, karmienie
piersią, karmienie butelką, alergie itp.)
Rozwój językowy:
Zachowania społeczne i samopoczucie
dziecka:
Spotkanie przed przyjeciem do nowej
placówki opieki dziennej:
Czy istnieją czynniki związane z oceną
samopoczucia i rozwoju dziecka, które
wymagają omówienia na spotkaniu, na
którym będą obecni pielęgniarka
środowiskowa, rodzice i przedstawiciel
placówki opieki dziennej?
Pielęgniarka środowiskowa:
Imię i nazwisko i adres e-mail:
Podpis:
Data: