oświadczenie o danych lekarza i pielęgniarki środowiskowej

Transkrypt

Załącznik nr 9 do Regulaminu udzielania świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej.
DANE PACJENTA Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Adres:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PESEL:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. LEKARZ RODZINNY Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………… Dane spółki:……………… ....................................................................... …………………………………………. Telefon:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PIELĘGNIARKA ŚRODOWISKOWA Imię i nazwisko: ................................................................................................. ………………………………….. Dane spółki:…………….. ....................................................................................... ………………………………… Telefon:………………………………………………………………………………………………………………………………………………

oświadczenie o danych lekarza i pielęgniarki środowiskowej

Transkrypt

Podobne dokumenty

Załącznik nr 2

Załącznik nr 3 Lista poparcia dla projektu pn

Wzór rewersu (wypełniony)

LISTA UCZESTNIKÓW WYCIECZKI (wzór)

Zależności służbowe ifunkcjonalne w modelu ordynatorskim

Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z

Lekarz rodzinny w POSUM - Poznański Ośrodek Specjalistycznych

Formularz rozwojowy – Opieka środowiskowa – 0 – 1 lat

Załącznik nr 1 1 KWESTIONARUSZ ZGŁOSZENIOWY FIRMY I

Lekarz i pielęgniarka w ramach nocnej i