doc"Wniosek o wydanie dziennika budowy"(WUiAB-17) - e
download 
Reklamacja Transkrypt
"Wniosek o wydanie dziennika budowy"(WUiAB-17) - e
Urząd Miasta Szczecin Wydział Urbanistyki i Administracji Budowlanej pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin tel. + 48 91 42 45 559, fax: + 48 91 42 45 586 [email protected] ∙ www.szczecin.pl WUiAB-17 Szczecin, dnia …………………… Nazwisko, imię .............................................................. .................................................................................... Adres ........................................................................... Telefon ......................................................................... PESEL WNIOSEK o wydanie dziennika budowy Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 ze zm.). § 4 ust. 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 19 listopada 2001 r. w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki oraz tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa i ochrony zdrowia (Dz. U. z 2002 r. Nr 108, poz. 959 ze zm.). wnoszę o wydanie dziennika budowy dla robót budowlanych*/rozbiórkowych* na nieruchomości położonej w Szczecinie przy ul. .................................................................... pod nr ................................... nr ew. gr................................. na podstawie udzielonego pozwolenia ...................................................................................................................... ......................................................................................................................................... (wymienić inwestora i podać przedmiot pozwolenia) ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... decyzją z dnia ....................... 20 ...... r. Nr ....................................................................... Załączniki: ....................................................... ....................................................... ............................................... (podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić
