☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Transkrypt

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Adnotacje (wypełnia Firma Edukacyjno -Wydawnicza Elitmat)
NUMER IDENTYFIKACYJNY KURSANTA:………………………………………………
PRZYZNANE RABATY I ZNIŻKI:
Kurs
1..................................... 2....................................... 3.................................
Zniżka za zgłoszenie grupowe: ........%, kwota:...........zł ...........%, kwota:...........zł ........%, kwota:.......zł
Zniżka za drugi / trzeci kurs: .................---................ ............%, kwota:...........zł ........%, kwota:.......zł
Inne:
..................................... .......................................... .................................
Opłata za kurs:
..................................... .......................................... .................................
Łącznie:..................... zł
Zniżka za wcześniejszą rezerwację:...............%, kwota: ............... zł
Wpisowe:................... zł
Rata:.......................... zł (ilość rat...........) / Płatność jednorazowa (5%):................... zł
UWAGI……………………………………………………………………………………………………
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane identyfikacyjne Kursanta:
1. NAZWISKO
2. IMIĘ
3. DATA URODZENIA
(dzień, miesiąc, rok)
4. ADRES ZAMIESZKANIA
ULICA
NR DOMU
NR MIESZKANIA
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
-
POCZTA
5. TEL.:
komórkowy domowy tel. kontaktowy do Rodzica
6. E-MAIL:
NR GG:
7. NAZWA SZKOŁY, do której uczęszcza Kursant ....................................................................................
.........................................................................................................................................................................
KLASA o profilu: .......................................................................................................................
OCENA z wybranego przedmiotu w poprzednim roku szkolnym: 1 przedmiot................................ 2 przedmiot............................... 3 przedmiot ...............................
8. Proszę zaznaczyć w przypadku wyboru kursów dwuletnich .
9. Wybieram kurs
DLA GIMNAZJALISTÓW:
humanistyczny
matematyczno-przyrodniczy
język angielski
język niemiecki
język rosyjski
DLA MATURZYSTÓW:
poziom podstawowy
poziom rozszerzony
matematyka
matematyka - kurs intensywny
matematyka - kurs intensywny
matematyka - kurs super intensywny
matematyka - kurs super intensywny
fizyka
fizyka
geografia
geografia
chemia
chemia
biologia
biologia
historia
język polski
język polski
WOS
WOS
historia
język angielski
język angielski intensywny
język angielski
język niemiecki
język niemiecki
język rosyjski
język rosyjski
inny.......................................................
10. Godziny, w których nie mogę uczęszczać na kurs z powodu szkoły i innych zajęć pozalekcyjnych w :
poniedziałek………………………………………
wtorek………………………………………
środę………………………………………………
czwartek…………………………………….
piątek……………………………………………..
sobota….……………………………………
11. UWAGI………………………………………………………………………………………………