lista kontrolna sprawdzająca występowanie zagro eń dla celów

LISTA KONTROLNA SPRAWDZAJĄCA WYSTĘPOWANIE ZAGROŻEŃ
DLA CELÓW OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO
Czy pracownik jest narażony na kontakt z substancją chemiczną:
Stanowisko pracy: ………………………………………………………………….
(Przy każdym pytaniu proszę zaznaczyć odpowiedź ”Tak” lub ”Nie”)
A. ZAGROŻENIE WYPADKAMI
Czy pracownik wykonując pracę może:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Potknąć się, poślizgnąć i upaść na tym samym poziomie ?
Upaść z wysokości ?
Wpaść do zagłębień ?
Zostać uderzony, przygnieciony, pochwycony przez:
- przemieszczane, transportowane przedmioty ?
- maszyny, urządzenia, narzędzia ?
- spadające przedmioty ?
Uderzyć się o nieruchome przedmioty?
Zderzyć się, dozna ć obrażeń przez kontakt z przedmiotami:
- ostrymi lub szorstkimi ?
- będącymi w ruchu ?
- gorącymi ?
Połknąć lub wdychać szkodliwe substancje chemiczne ?
Doznać urazu wskutek kontaktu substancji chemicznej ze skórą ?
Zosta ć porażonym prądem elektrycznym ?
Doznać obrażeń wskutek innych czynników: zimna, gorąca, braku
tlenu, zalania, zasypania, opadu skał, itp.
Doznać obrażeń wskutek pożaru lub wybuchu ?
Doznać obrażeń wskutek awarii, pęknięcia, rozerwania się części
maszyn, urządzeń lub narzędzi ?
Doznać obrażeń wskutek zawalenia się budynku, wykopów,
podziemnych wyrobisk ?
Doznać obrażeń wskutek działania sił przyrody - powodzi, burzy,
pioruna, wiatru ?
Doznać obrażeń wskutek innych niebezpiecznych wydarzeń ?
TAK
NIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hałasu, wibracji, ultradźwięków, infradźwięków ?
Gorącego lub zimnego powietrza ?
Promieniowania jonizującego ze źródeł naturalnych ?
Promieniowania ze źródeł sztucznych ?
Promieniowania laserowego ?
Promieniowania podczerwonego, nadfioletowego ?
Pól elektromagnetycznych ?
Innych czynników ?
NIE
Czy pracownik narażony jest na wdychanie:
TAK
NIE
Czy pracownik jest narażony na niebezpieczny kontakt z
czynnikami biologicznymi:
TAK
NIE
Czy praca wymaga:
TAK
NIE
Toksyczną (trującą) ?
Żrącą, gryzącą lub drażniącą ?
Zamarzającą ?
Rakotwórczą ?
Radioaktywną ?
Upośledzającą funkcje rozrodcze lub cechy dziedziczne ?
15. Pyłów rakotwórczych, np. drewna bukowego lub dębowego ?
16. Pyłów powodujących pylicę, np. zawierających krzemionkę lub
azbest ?
17. Dymów, spalin, par, rozpylonego oleju ?
18. „Złego” powietrza - zawierającego szkodliwe dodatki, ubogiego w
tlen ?
19. Innych czynników ?
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Bakteriami, wirusami, pierwotniakami ?
Owadami, gryzoniami ?
Innymi niebezpiecznymi zwierzętami ?
Odchodami zwierząt ?
Grzybami (trującymi lub rakotwórczymi) ?
Podnoszenia, przesuwania, przenoszenia ?
Częstego powtarzania czynności ?
Utrzymywania męczącej, pozycji ciała ?
Narażania się na inne zagrożenie zdrowia ?
Zachowania szczególnej uwagi i koncentracji ?
C. ZAGROŻENIA DLA ŚRODOWISKA I MIESZKAŃCÓW Z OTOCZENIA
FIRMY
Czy firma powoduje lub może spowodować:
TAK
NIE
Czy firma jest lub może być uciążliwa dla otoczenia wskutek emisji:
TAK
NIE
1.
2.
3.
4.
B. ZAGROŻENIA CHOROBAMI ZAWODOWYMI
Czy pracownik jest narażony na działanie:
TAK
9.
10.
11.
12.
13.
14.
TAK
NIE
Zanieczyszczenie gleby olejem lub innymi odpadami chemicznymi ?
Zanieczyszczenie wód gruntowych ?
Zanieczyszczenie potoków, rzek, stawów, jezior ?
Zanieczyszczenie powietrza emisją szkodliwych dla zdrowia pyłów,
gazów, par ?
5. Zniszczenie krajobrazu składowanymi odpadami ?
6.
7.
8.
9.
10.
1/2
Hałasu lub drgań ?
Nieprzyjemnych zapachów ?
Pól elektromagnetycznych ?
Substancji radioaktywnych ?
Innych czynników ?
2/2