zapotrzebowanie na karty Flota-wzór (3)

ZAPOTRZEBOWANIE NA KARTY FLOTOWE
Nazwa firmy:
Numer umowy:
LIMIT
Dzienna liczba transakcji: *
LIMIT PALIWOWY (w litrach)
Kod
prod.
01
P
Jednorazowy
Nazwa
T
Tygodniowy
LIMIT WARTOŚCIOWY DLA PRODUKTÓW POZAPALIWOWYCH (w PLN)
P
Jednorazowy
M
Miesięczny
T
Tygodniowy
M
Miesięczny
ON
02
ON VERVA
03
PB95
PRODUKTY POZAPALIWOWE (zaznaczyć X)
05
PB98 lub VERVA 98
06
LPG
08
BIO
11. Oleje silnikowe
12. Płyny eksploatacyjne
13. Oleje smarowe
14. Pozostałe prod. naftowe
20. Usługi samochodowe
21. Usługi pozostałe
29. Kosmetyki samochodowe
30. Akcesoria samochodowe
35. Opłaty parkingowe
36. Opłaty za autostrady
50. Artykuły przemysłowe
51. Artykuły spożywcze
52. Napoje bezalkoholowe
53. Wyroby tytoniowe
54. Napoje alkoholowe
WYMAGANIA DODATKOWE: (zaznaczyć X)
Brak
Stan licznika
MPK
SPECYFIKACJA KART Z LIMITEM USTALONYM POWYŻEJ
Rodzaj poj.
LP
O –osobowy
C –ciężarowy
NUMER
REJESTRACYJNY
LUB
NAZWISKO
IMIĘ
MPK PRZYPISANE NA STAŁE
(MPK – Miejsce Powstawania Kosztów )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI, granatowym lub czarnym długopisem, wpisując jedną literę w jedną kratkę tak, aby nie przekraczać krawędzi kratek.
* od 1 do 9 transakcji dziennie – wpisać odpowiednią cyfrę. Nieograniczona ilość transakcji – zaznaczyć X (musi być określony limit tygodniowy lub miesięczny)
Jeżeli karta ma być bez ograniczeń, proszę w polu „Jednorazowy” zaznaczyć liczbę 9999 (dotyczy limitu na paliwa i produkty pozapaliwowe).
…………………………
Pieczątka i podpis zamawiającego