PR-1_Wniosek o przeniesienie pozwolenia na budowę

1.
Numer rejestru organu
właściwego do wydania
pozwolenia na budowę
(wypełnia organ):
2.
Data wpływu wniosku
(wypełnia organ):
WNIOSEK O PRZENIESIENIE POZWOLENIA NA BUDOWĘ LUB
PRZENIESIENIE ZGŁOSZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH (PR-1)
Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się stawiając znak X.
Podstawa prawna:
Art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.
Miejsce składania:
Organ administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ustawy z
dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (starosta lub wojewoda).
A. DATA, MIEJSCE I CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU
3. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
-
4. Miejscowość:
-
5. Organ administracji architektoniczno-budowlanej właściwy do wydania decyzji o przeniesieniu pozwolenia na
budowę, do którego składa się wniosek:
STAROSTA GŁUBCZYCKI
ul. Kochanowskiego 15, 48-100 Głubczyce
6. Przeniesienie pozwolenia na budowę
7. Przeniesienie zgłoszenia robót budowlanych
B. DANE DOTYCZĄCE INWESTORA – WNIOSKODAWCY PRZENIESIENIA
B.1. LICZBA INWESTORÓW
Objaśnienie: W przypadku gdy wniosek składa więcej niż jeden inwestor, do wniosku należy załączyć formularz PB-5,
zamieszczając w nim dane (o których mowa w B.2-B.5) dotyczące pozostałych inwestorów.
8. Jeden inwestor
9. Więcej niż jeden inwestor
……………………………………….
(należy słownie podać liczbę inwestorów)
B.2. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA
Objaśnienie: Pola nr 10 i 11 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą.
W tym przypadku pola nr 12 nie wypełnia się.
10. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
11. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
12. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą fizyczną):
B.3. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY
13. Kraj:
14. Województwo:
15. Powiat:
PR-1
Strona 1
16. Gmina:
17. Ulica:
18. Nr
domu:
20. Miejscowość:
19. Nr lokalu:
21. Kod pocztowy:
-
B.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby)
22. Kraj:
23. Województwo:
25. Gmina:
24. Powiat:
26. Ulica:
27. Nr
domu:
29. Miejscowość:
28. Nr lokalu:
30. Kod pocztowy:
-
B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe)
31. Telefon:
32. E-mail:
C. DANE DOTYCZĄCE PEŁNOMOCNIKA INWESTORA – WNIOSKODAWCY PRZENIESIENIA
(jeżeli został ustanowiony)
C.1. LICZBA PEŁNOMOCNIKÓW
Objaśnienie: W przypadku gdy inwestor ustanowił więcej niż jednego pełnomocnika, do wniosku należy załączyć formularz
PB-5, zamieszczając w nim dane (o których mowa w C.2-C.5) dotyczące pozostałych pełnomocników inwestora oraz
wskazując jednego z pełnomocników, któremu będą doręczane pisma (zgodnie z art. 40 § 2 Kodeksu postępowania
administracyjnego).
33. Jeden pełnomocnik
34. Więcej niż jeden pełnomocnik
……………………………………….
(należy słownie podać liczbę pełnomocników)
C.2. IMIĘ I NAZWISKO
35. Pierwsze imię:
36. Nazwisko:
C.3. ADRES ZAMIESZKANIA
37. Kraj:
40. Gmina:
38. Województwo:
39. Powiat:
41. Ulica:
44. Miejscowość:
42. Nr
domu:
43. Nr lokalu:
45. Kod pocztowy:
-
C.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)
46. Kraj:
47. Województwo:
48. Powiat:
PR-1
Strona 2
49. Gmina:
50. Ulica:
51. Nr
domu:
53. Miejscowość:
52. Nr lokalu:
54. Kod pocztowy:
-
C.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe)
55. Telefon:
56. E-mail:
D. DANE DOTYCZĄCE POPRZEDNIEGO INWESTORA
D.1. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA POPRZEDNIEGO INWESTORA
Objaśnienie: Pola nr 57 i 58 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą.
W tym przypadku pola nr 59 nie wypełnia się.
57. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
58. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
59. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą fizyczną):
E. ZAMIERZENIE BUDOWLANE
E.1. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO
Objaśnienie: Pole 61 dotyczy przeniesienia decyzji o pozwoleniu na budowę.
Pole 62 dotyczy przeniesienia zgłoszenia robót budowlanych.
60. Pełna nazwa zamierzenia budowlanego określona w decyzji lub zgłoszeniu:
61. Numer i data wydania decyzji o pozwoleniu na budowę oraz jej znak (sygnatura):
62. Data dokonania zgłoszenia robót budowlanych (dzień-miesiąc-rok):
-
-
E.2. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO
Objaśnienie: W przypadku gdy zamierzenie budowlane obejmuje taką ilość działek ewidencyjnych, która nie zmieści w
polu 69, do wniosku należy załączyć formularz PB-5, zamieszczając w nim dane dotyczące pozostałych działek.
63. Województwo:
64. Powiat:
65. Gmina:
66. Miejscowość:
67. Ulica:
68. Nr domu:
PR-1
69. Nr lokalu:
Strona 3
70. Jednostka ewidencyjna:
71. Obręb ewidencyjny:
72. Nr działki ewidencyjnej:
F. ZAŁĄCZNIKI
F.1. OBLIGATORYJNE (obowiązkowe)
Rodzaj załącznika:
Załączam
1. Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
73.
74.
2. Pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika).
F.2. FAKULTATYWNE (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia
budowlanego)
F.2.1. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych
Rodzaj załącznika:
Załączam
1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej dotyczącej przeniesienia pozwolenia na budowę, o
której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
75.
2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, o której mowa w przepisach
ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
76.
G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK O PRZENIESIENIE (inwestora lub pełnomocnika)
Objaśnienie: W przypadku składania wniosku przez kilku inwestorów lub pełnomocników, podpis składa każdy z nich.
77. Czytelny podpis
H. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
H.1. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRZYJĘCIU WSZYTKICH WARUNKÓW POZWOLENIA NA
BUDOWĘ LUB ZGŁOSZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH (obowiązkowe)
Objaśnienie: Przeniesione może być wyłącznie zgłoszenie robót budowlanych, w stosunku do którego właściwy organ nie
wniósł sprzeciwu.
Rodzaj oświadczenia:
Oświadczam
1. Oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o pozwoleniu na budowę,
określonej w treści wniosku.
78.
2. Oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki wynikające z dokonanego zgłoszenia
budowy lub robót budowlanych niewymagających pozwolenia na budowę, określonego we
wniosku.
79.
I. PODPIS SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE (inwestora).
77. Czytelny podpis
PR-1
Strona 4
ZGODA STRONY NA PRZENIESIENIE
Po zapoznaniu się z art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane wyrażam(y) zgodę
na przeniesienie decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszenia robót budowlanych
niewymagających pozwolenia na budowę, określonych w części D niniejszej zgody.
Objaśnienie: Pola oznaczone kwadratem wypełnia się stawiając znak X.
Podstawa prawna:
Art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.
Miejsce składania:
Organ administracji architektoniczno-budowlanej, o którym mowa w art. 82 ustawy z
dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (starosta lub wojewoda).
A. DATA, MIEJSCE I CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU
1. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
-
2. Miejscowość:
-
3. Przeniesienie pozwolenia na budowę
4. Przeniesienie zgłoszenia robót budowlanych
B. DANE DOTYCZĄCE STRONY WYRAŻAJĄCEJ ZGODĘ NA PRZENIESIENIE – POPRZEDNI
INWESTOR
B.1. LICZBA POPRZEDNICH INWESTORÓW
Objaśnienie: W przypadku gdy zgodę składa więcej niż jedna strona, do wniosku należy załączyć formularz PB-5,
zamieszczając w nim dane (o których mowa w B.2-B.5) dotyczące pozostałych stron.
5. Jeden inwestor
6. Więcej niż jeden inwestor
……………………………………….
(należy słownie podać liczbę inwestorów)
B.2. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA
Objaśnienie: Pola nr 7 i 8 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą.
W tym przypadku pola nr 9 nie wypełnia się.
7. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
8. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
9. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą fizyczną):
B.3. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY
10. Kraj:
13. Gmina:
17. Miejscowość:
11. Województwo:
12. Powiat:
14. Ulica:
15. Nr
domu:
16. Nr lokalu:
18. Kod pocztowy:
-
PR-1
Strona 5
B.4. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby)
20. Województwo:
19. Kraj:
22. Gmina:
21. Powiat:
23. Ulica:
24. Nr
domu:
26. Miejscowość:
25. Nr lokalu:
27. Kod pocztowy:
-
B.5. DODATKOWE DANE KONTAKTOWE (nieobowiązkowe)
28. Telefon:
29. E-mail:
C. DANE DOTYCZĄCE NOWEGO INWESTORA
D.1. IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA NOWEGO PODMIOTU NA RZECZ KTÓREGO NASTĄPI
PRZENIESIENIE
Objaśnienie: Pola nr 30 i 31 wypełnia się również, gdy inwestor prowadzi działalność gospodarczą pod własną nazwą.
W tym przypadku pola nr 32 nie wypełnia się.
30. Pierwsze imię (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
31. Nazwisko (w przypadku inwestora będącego osobą
fizyczną):
32. Nazwa (w przypadku inwestora niebędącego osobą fizyczną):
D. ZAMIERZENIE BUDOWLANE
D.1. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO
Objaśnienie: Pole 34 dotyczy przeniesienia decyzji o pozwoleniu na budowę.
Pole 35 dotyczy przeniesienia zgłoszenia robót budowlanych.
33. Pełna nazwa zamierzenia budowlanego określona w decyzji lub zgłoszeniu:
34. Numer i data wydania decyzji o pozwoleniu na budowę oraz jej znak (sygnatura):
35. Data dokonania zgłoszenia robót budowlanych (dzień-miesiąc-rok):
-
-
D.2. ADRES ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO
Objaśnienie: W przypadku gdy zamierzenie budowlane obejmuje taką ilość działek ewidencyjnych, która nie zmieści w
polu 42, do wniosku należy załączyć formularz PB-5, zamieszczając w nim dane dotyczące pozostałych działek.
36. Województwo:
37. Powiat:
PR-1
Strona 6
38. Gmina:
39. Miejscowość:
40. Ulica:
43. Jednostka ewidencyjna:
41. Nr domu:
44. Obręb ewidencyjny:
42. Nr lokalu:
45. Nr działki ewidencyjnej:
E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO ZGODĘ (poprzedniego inwestora)
Objaśnienie: W przypadku składania zgody przez kilka stron, podpis składa każdy z nich.
46. Czytelny podpis:
PR-1
Strona 7