DRUK NR BOK - 08 ..............................................., dnia. .....

DRUK NR BOK - 08
..............................................., dnia. ..........................
WADOWICKIE PRZEDSIĘBIORSTWO
WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI SP. Z O.O.
UL. MŁYŃSKA 110 34-100 WADOWICE
WNIOSEK
dotyczy zawarcia umowy o dostawę wody i odprowadzanie ścieków *)
1. nazwa firmy oraz
.....................................................................................................................................
.............................................................................................................. NIP ..................................................
2. imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za regulowanie należności .......................................................................
3. adres do korespondencji, ..................
.............................................
/kod pocztowy/
......................................................
/ poczta/
/miejscowość/
.......................................................................................
.....................................
/ ulica, nr domu, lokalu/
adres płatnika faktury
/ telefon/
....................................................................................................................
/ jeśli jest taki jak wyżej, nie wypełniać/
....................................................................................................................
4. adres do którego wykonany ....................................................
jest przyłącz
/miejscowość/
..............................................................
/ ulica /
..........................................................................
/ nr domu lub działki /
5. przeznaczenie
..................................................................................................................
budynku, (handel, usługi, przemysł- jaki)
**)
6. miejsce zamontowania
wodomierza ( np. piwnica, garaż)
1. ( woda miejska*) ) ..................................................................................
**)
2. ( własne ujęcie *) ) ................................................................................
7. Status wodomierza – główny , sublicznik *) )
**)
8. stan prawny użytkownika
............................................................................................................
w stosunku do obiektu
9. system odprowadzania ścieków *):
a) zbiornik bezodpływowy - proszę podać częstotliwość opróżniania osadnika ..........................................
b) osadnik przepływowy do kanalizacji WPWiK Sp. z o.o.
c) bezpośrednio do kanalizacji WPWiK Sp. z o.o.
d) do kanalizacji WPWIK Sp. z o.o. z wcześniejszym podczyszczeniem ścieków ( np. seperator kraty,
zbiorniki uśredniające lub inne) ................................................................................. * ).
Załączniki:
- ksero wypisu z aktu notarialnego - umowa sprzedaży, najmu, dzierżawy, darowizny*)
- ksero *):
zaświadczenia o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
aktualnego wypisu z Rejestru Handlowego
- ksero zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON
- ksero decyzji w sprawie nadania Numeru Identyfikacji Podatkowej
- ksero ....................................
*) niepotrzebne skreślić **) w przypadku kilku punktów wpisać je na odwrocie
…………………….............
podpis