SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY

Załącznik nr 1 do siwz
Znak postępowania: DA-ZP-252-64/14
SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY
Pakiet nr 1
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
2 040
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Przewód do podłączenia płynu irygującego
pęcherz moczowy w trakcie cystoskopii lub
1
elektroresekcji przezcewkowej, podwójny (tzn. z
trójnikiem pozwalającym podłączenie dwóch
worków z płynem irygacyjnym), sterylny, j.u.
Dren wykonany z PCV.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 2
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Cewnik moczowodowy, typu Double J,
pokryty materiałem biokompatybilnym, drut
prowadzący, przepychacz, CH 6-CH 8, dł.
26-30 cm.
szt.
900
szt
250
szt
20
szt
20
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zestaw do nadłonowego drenażu pęcherza
2
moczowego, zawierający minimum: a)
trokar, b) cewnik typu „piqtail”, CH 15
3
Cewnik Malecot, jednorazowego użytku,
sterylny, z wąsem, wykonany z poliuretanu.
a)
Ch 16, dł. wąsa 8 mm
b)
Ch 16, dł. wąsa 6 mm
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 3
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
150
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Cewnik do nefrotomii typu J, wykonany z
poliuretanu, otwory drenujące
1
rozmieszczone na pętli cewnika, rozmiar 1214 Fr, dł. 28-34 cm, sterylny,
przystosowany do podłączenia worka na
mocz.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 4
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
10
kpl.
2
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Prowadnica urologiczna (do trudnych
cewnikowań pęcherza moczowego)
1
wykonana z materiału łatwo poddającego się
formowaniu i wyginaniu, zakrzywiona, na
końcu zakończona oliwką, na półokrągło
długości 35 cm / 13 i 3/4.
Komplet rozszerzadeł urologicznych,
stożkowe wykonane z materiału
2
nierdzewnego wielokrotnego użytku, długość
27 cm.
W rozmiarach od 8 do 30Fr, tj.: 8, 10, 12,
14, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 Fr.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 5
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
300
szt
300
szt
50
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zestaw do przezskórnej nefrostomii
punkcyjnej, zawierający minimum:
dwuczęściową igłę wprowadzającą, drut
1
wprowadzający typu Lunderquista, zestaw
rozszerzadeł, ostatnie z rozrywalną
koszulką, cewnik nefrostomijny typu Piqtail
CH 12
Zestaw do przezskórnej nefrostomii
punkcyjnej zawierający minimum:
dwuczęściową igłę wprowadzającą, drut
2
wprowadzający typu Lunderquista, zestaw
rozszerzadeł, ostatnie z rozrywalną
koszulką, cewnik nefrostomijny typu Piqtail
CH 14
Kateter do nefrostomii przezskórnej typu
3
Piqtail. Rozmiar:
5 F x 25 cm z trokarem 29 cm - szt 20
9 Fr x 25 cm z trokarem 29 cm - szt 30
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 6
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
10
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Półautomatyczna igła typu TRU-CUT do
1
pobierania wycinków z gruczołu krokowego,
o długości 150 mm. Wymagana średnica
igły to 18G.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 7
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
1 000
szt.
100
szt.
1 800
szt.
600
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Wysokopróżniowe butelki do odsysania ran,
1
sterylne, pojemność 300 ml, skalowane co
10/50 ml, bez łącznika drenu
2
3
4
Dren Redona z PCV, dł. 50 cm, perforacja
krzyżowa na długości ok. 14 cm, CH 8 - CH 16
Dren brzuszny wykonany z silikonowego
tworzywa, sterylny o dł. 40 cm. Rozmiar 26-28
Mieszek ssący do odsysania ran o pojemności
40 ml, sterylny
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .....................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 8
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
120
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Elektroda igłowa biopolarna koncetryczna
1
jednorazowego użytku typu Myoline do EMG
(elektromiografii). Igła czerwona, rozmiar:
długość 30 mm, średnica 0,35 mm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 9
L.p.
1
2
Opis wyrobu
Kaniula dożylna dla dorosłych „bezpieczna”, z
zamykającym się zabezpieczeniem
plastikowym lub metalowym ostrza igły po
wyjęciu z kaniuli, wykonana z poliuretanu, z
dodatkowym portem, jednorazowego użytku,
sterylna, z samodomykającym się korkiem,
posiadający filtr/ zastawkę/ membranę
zapobiegającą zwrotnemu wpływowi krwi w
momencie wkłucia; chroniąca personel przed
przypadkowym zakłuciem, kontrastująca w
promieniach RTG. Rozmiar: 0,7 x 19 mm;
0,9 x 25 mm; 1,1 x 32 mm; 1,3 x 45 mm;
1,5 x 45 mm.
Kaniula dożylna dla dzieci „bezpieczna”, z
zamykającym się zabezpieczeniem
plastikowym lub metalowym ostrza igły po
wyjęciu z kaniuli, wykonana z FEP, z
dodatkowym portem, jednorazowego użytku,
sterylna, z samodomykającym się korkiem,
posiadający filtr/ zastawkę/ membranę
zapobiegającą zwrotnemu wpływowi krwi w
momencie wkłucia; chroniąca personel przed
przypadkowym zakłuciem, kontrastująca w
promieniach RTG. Rozmiar: 0,6 x 19 mm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
J.m.
Ilość
szt
170 000
szt
4 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 10
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
rolka
3 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Staza jednorazowego użytku wykonana z
szerokiego, rozciągliwego paska gumy
1
syntetycznej, kolor niebieski, opakowanie
umożliwia wygodne dzielenie perforowanych
opasek (o dł. 45 cm), szerokość stazy 2,5 cm,
opakowanie: 1 rolka (25 szt)
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 11
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
4
op
208
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Strzygarka chirurgiczna z ruchomym ostrzem,
z możliwością pracy z przewodem lub bez,
konstrukcja wodoodporna, możliwość
strzyżenia na sucho i mokro, możliwość
1
dezynfekcji przez zanużenie. W komplecie z
ładowarką, produkt objęty gwarancją nie
krótszą niż 24 miesiące, minimalny czas pracy
ok. 150 min. Bezpłatne szkolenie personelu w
zakresie obsługi urządzenia w ilości 3 szkoleń.
Ostrza jednorazowego użytku do strzygarki,
minimalizujące ryzyko potencjalnych
2
uszkodzeń skóry, zapobiega pociągnięciu skóry
w kierunku części tnącej usuwa każdy rodzaj
owłosienia, w pełni kompatybilne ze strzygarką
z poz. 1. W opakowaniu - 50 szt.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 12
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
200
szt
200
szt
100
Akcesoria do badań urodynamicznych kompatybilne z
aparatem ELLIPSE-HELIX firmy Andromeda
Cewnik pęcherzowy 2 kanałowy do cystometrii,
1
sterylny jednorazowego użytku, pakowany
pojedynczo.
1 op. – 10 szt., rozmiar 6Fr, długość 300 mm
Cewnik doodbytniczy 2 kanałowy do
cystometrii, sterylny, jednorazowego użytku,
2
pakowany pojedynczo.
1 op. – 10 szt., rozmiar 9Fr, długość 150 mm,
wymiar balonu 7-20 mm.
Przewód do pompy infuzyjnej, sterylny,
3
jednorazowego użytku.
1 op. – 10 szt.
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zestaw drenów do trzech zewnętrznych
4
przetrworników ciśnienia. Sterylny,
jednorazowego użytku.
szt
100
1 op. – 10 szt.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ..................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 13
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
500
1
Szyny Zimmera dwupalcowe o wymiarach:
a)
250 x 40 mm
2.
Szyny Zimmera jednopalcowe o wymiarach:
a)
250 x 25 mm
szt.
550
b)
450 x 20 mm
szt.
1 000
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 14
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
30
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Igły do portu naczyniowego z
atraumatycznym końcem, sterylne,
jednorazowego użytku, dren bezlateksowy o
1
dł. Ok. 20 cm, zdejmowany uchwyt
ułatwiający wprowadzenie igły, z portem
bocznym, rozmiar 20 G x 17 mm z
opatrunkiem mocującym.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 15
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
1 970
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Aparat do indywidualnych ćwiczeń i
stymulacji głębokiego wdechu. Wskazuje
objętość wdychanego powietrza za pomocą
1
trzech kulek pokazujących przepływ:
ok. 600/900/1200
cm3/
sek. Aparat do
skutecznej rehabilitacji pacjentów z
fizjopatologią dróg oddechowych.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .............................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 16
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
1 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Ustnik jednorazowy papierowy pokryty od
zewnątrz folią PE zwiększającą komfort
pacjenta w czasie badania
spirometrycznego. Ustnik zaopatrzony jest w
1
jednostronny zawór zapobiegający
niepożądanym wdechom. Op. – 50 szt.
Ustnik przeznaczony do Spirometeru KOKOUSB Digi Doser
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ............................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 17
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
12 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Wzierniki jałowe ginekologiczne CUSCO,
1
jednorazowego użytku, gładko zakończone.
Rozmiar M.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .............................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 18
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt
2 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Filtr do żywienia pozajelitowego, dla
noworodków, sterylny, jednorazowego
użytku, zawiera linie 10 cm i 5 cm za
1
filtrem, membrana 1,2 μm, zatrzymuje
cząstki, pęcherzyki z powietrza, grzyby i
drożdze, przepuszcza lipidy, z
samoodpowietrzaczem.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 19
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
op
200
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Pas do KTG, duży, z guzikiem i dziurkami,
1
wielokrotnego użytku. Rozmiar 60 x 130
cm. Kompatybilny ze wszystkimi rodzjami
urządzeń KTG. Opakowanie – 8 szt.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 20
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
40
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Igła doszpikowa dla dorosłych, sterylna,
jednorazowego użytku. Stożkowe,
czterostronne zakończenie igły. Stały dostęp
1
do naczynia, odpowiedni do przetaczania
krwi, penetracja igły do kości gąbczastej.
Rozmiar 16 G x 30 mm/ 1,6 x 3 cm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 21
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Drut do pętli pasujący do pętli firmy
Aesculap:
a)
migdałkowej typu oczko fi 0,4 mm/ 1 op. =
100 szt.
op.
7
b)
polipowej fi 0,3 mm/ 1 op. = 100 szt.
op.
4
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 22
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
100
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Aparaty do przetaczania płynów do pomp
1
infuzyjnych prod. Braun, jednorazowego
użytku, sterylne.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 23
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
2 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Aparaty do przetaczania płynów infuzyjnych
z możliwością dodatkowej iniekcji, sterylne,
1
jednorazowego użytku, przyciemnione
(bursztynowe), pakowane w papier – folia,
pozbawione ftalanów.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 24
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
120 000
szt.
320 000
Aparaty do przetoczenia płynów infuzyjnych,
sterylne, jednorazowego użytku, pozbawione
ftalanów:
- z łącznikiem do dodatkowej iniekcji, łącznik
w formie walca o osi prostopadłej do osi
głównego drenu, z miejscem wkłucia
wykonanym z samouszczelniającego się
1
materiału;
- rolkowy regulator przepływu z
zabezpieczeniem przed wypadnięciem;
- komora kroplowa, elastyczna w celu łatwego
ustalenia poziomu płynu;
- z odpowietrznikiem szczelnie zamykanym;
-końcówka luer-lock;
- pakowany pojedynczo w opakowanie papierfolia.
Aparaty do przetaczania płynów infuzyjnych,
sterylne, jednorazowego użytku, pozbawione
ftalanów:
- z łącznikiem do dodatkowej iniekcji, łącznik
2
w kształcie walca o osi prostopadłej do osi
głównego drenu, z miejscem wkłucia
wykonanym z samouszczelniającego się
materiału;
- rolkowy regulator przepływu z
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
zabezpieczeniem;
- końcówka luer-lock;
- pakowany pojedynczo w opakowanie papierfolia.
Aparaty do przetaczania krwi z filtrem,
sterylne, jednorazowego użytku, pozbawione
ftalanów;
-rolkowy regulator przepływu z
3
zabezpieczeniem przed wypadnięciem;
- elastyczna komora;
szt.
16 000
- z odpowietrznikiem szczelnie zamykanym;
- końcówka luer-lock;
- pakowany pojedynczo w opakowanie papierfolia.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 25
L.p.
1
Opis wyrobu
Strzykawki jednorazowego użytku, sterylne, poj.
50ml (cewnikowe), pakowane w papier-folia.
J.m.
Ilość
szt.
20 000
szt.
40 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Strzykawki jednorazowego użytku, sterylne, typu
2
Luer, posiadające pierścień zabezpieczający,
chroniący przed wypadnięciem tłoka:
a)
poj. 50ml (do pomp infuzyjnych prod. Kwapisz,
Braun, Unipan, Ascor, Drager) typu Luer -Lock
b)
poj. 20 ml, wielkość opakowania 100 szt.
op.
4 800
c)
poj. 10 ml, wielkość opakowania 100 szt.
op.
3 400
d)
poj. 5 ml, wielkość opakowania 100 szt.
op.
4 000
e)
poj. 2 ml, wielkość opakowania 100 szt.
op.
5 600
szt.
18 000
3
Strzykawki JANET jednorazowego użytku,
sterylne, poj. 100 ml, z końcówką typu Luer.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 26
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
op.
10 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Kieliszki do leków, jednorazowego użytku, z
1
tworzywa sztucznego, przezroczyste, podziałka
co 5ml, pojemność 25ml do 30ml, wielkość
opakowania 70 szt. - opakowanie foliowe.
2
Szpatułki drewniane, wielkość opakowania
100 szt.
op.
200
3
Szpatułki plastykowe, wielkość opakowania 25
szt.
op.
100
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 27
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Sterylna woda do nawilżania tlenu do zabiegów
tlenoterapii w opakowaniu z sterylnym
adapterem do mocowania, z plastykowym
łącznikiem- adapterem do standardowego
łącza. Woda posiada aktualną deklarację
1
producenta wyrobów medycznych
potwierdzającą faktyczne rekomendacje do
stosowania produktu. Oznakowanie
jednostkowe opakowania powinno być spójne z
Dyrektywą Europejską dopuszczenia wyrobów
medycznych do obrotu. Dostawca zobowiązuje
się dostarczyć 100 szt. adapterów do
reduktorów do każdego rodzaju podanej wody.
a)
o pojemności 650 ml
szt.
900
b)
o pojemności 340 ml
szt.
1 500
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .....................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 28
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
1
Kranik trójdrożny Luer z drenem o dł. 50 cm,
sterylny, jednorazowego użytku, wszystkie
wejścia zabezpieczone korkami, wyczuwalny
wskaźnik pozycji o/z.
szt.
2 600
2
Kranik trójdrożny Luer bez drenu (typu
Connecta), sterylny, jednorazowego użytku,
wykonany z tworzywa odpornego na lipidy,
wszystkie wejścia zabezpieczone korkami,
wyczuwalny wskaźnik pozycji o/z.
szt.
15 000
3
Kranik trójdrożny Luer z drenem o dł. 7 cm,
sterylny, jednorazowego użytku, z dodatkowym
miejscem wkłucia, wszystkie wejścia
zabezpieczone korkami, wyczuwalny wskaźnik
pozycji o/z.
szt.
2 600
4
Przedłużacze do pomp infuzyjnych, sterylne,
jednorazowego użytku, przezroczyste, LuerLock:
a)
o długości 150cm
szt.
18 000
b)
o długości 300cm
szt.
10 000
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 29
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
300
szt.
300
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Bezigłowy, bezzatykowy przyrząd
jednoelementowy do linii żylnej i tętniczej, o
1
przepływie min. 525 ml/min, bezlateksowy,
przezroczysty z bezbarwną silikonową
membraną osadzoną na konektorze.
Bezigłowy, bezzatykowy przyrząd do wkłuć
centralnych i obwodowych, dwułącznikowy,
2
zespolony z przedłużeniem odpornych na
skręcenie, zagięcia, wyposażone w 2
przesuwane klemy, z tworzywa sztucznego;
końcówka Luer, długość 15cm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 30
L.p.
1
Opis wyrobu
Drabinka rehabilitacyjna do łóżka sznurowa,
umożliwiająca samodzielną zmianę pozycji
ciała z leżącej na siedzącą. Drabinka posiada 5
szczebli z tworzywa sztucznego. Wymiary:
J.m.
Ilość
szt.
200
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
- szerokość ok. 30 cm;
- odległość między szczeblami ok. 25 cm.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .....................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 31
L.p.
1
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Kanki do odbytnicy, z tworzywa sztucznego,
sterylne:
a)
rozmiar CH 24, dł. 250mm
szt.
2 000
b)
rozmiar CH 30, dł. 300mm
szt.
2 000
szt.
1 000
szt.
6 000
Zestaw do irygacji i lewatywy, jednorazowego
użytku, połączone ze sobą: worek z podziałką,
2
dren z końcówką, zaciskacz. Niesterylne,
pojedynczo pakowane. Dren nie może być
zagięty w opakowaniu.
Łącznik do łączenia cewnika do odsysania z
drenami, z 2 stożkowymi końcówkami
pasującymi do każdego rodzaju cewnika,
3
wykonany z tworzywa sztucznego, pakowany
pojedynczo, sterylny.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet nr 32
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
30 000
szt.
10 000
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Przyrząd j.u.do rozpuszczania i podawania
1
leków do worka Viaflo, sterylny, pakowany
pojedynczo.
Przyrząd j.u. do rozpuszczania i podawania
2
leków z opakowań jednodawkowych do
worków Viaflo, sterylny, pakowany
pojedynczo.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 33
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
szt.
120
szt.
140
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Elektroda do czasowej stymulacji serca w
1
rozmiarze 6F o miękkim, zagiętym końcu
dystalny, z możliwością wykrywania
radiologicznego.
Introduktor do wprowadzania i wymiany
elektrod do czasowej stymulacji serca
(endokawitarnych) składających się z koszulki
z zastawką o wymiarach 7F 11 cm,
2
prowadnika J 035 40 cm, rozszerzacz 7F 18
cm, igła prosta 18G 7 cm, z końcówką do
podłączenia strzykawki typu Luer, kranik
trójdrożny. Introduktor musi być kompatybilny
z elektrodą do czasowej stymulacji serca
zaoferowanej w poz. 1.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /
Pakiet Nr 34
L.p.
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
op.
30
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Strzykawka doustna z przeźroczystą zatyczką,
1
z precyzyjna skalą o pojemności 5 ml. Sterylne,
jednorazowego użytku. Op. – 100 szt.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .........................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela /