Planowanie leczenia ortodontycznego pacjentów z chorobą

Transkrypt

Opis przypadku / Case report
Planning of orthodontic treatment in patients with a history of neoplastic disease – case reports
Planning of orthodontic
treatment in patients with
a history of neoplastic disease –
case reports
Planowanie leczenia
ortodontycznego pacjentów
z chorobą nowotworową
w wywiadzie – opis
przypadków
Ilona Radej1 A B D E F
Beata Bugała-Musiatowicz2
Izabela J. Szarmach3 A B D E
Irena Grodzka4 D E
A B D E
Wkład autorów: A Plan badań B Zbieranie danych C Analiza statystyczna D Interpretacja danych
E Redagowanie pracy F Wyszukiwanie piśmiennictwa
Authors’ Contribution: A Study design B Data Collection C Statistical Analysis D Data Interpretation
E Manuscript Preparation F Literature Search
1,2,3,4
Zakład Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Department of Orthodontics, the Medical University of Bialystok
Streszczenie
Do najczęściej występujących nowotworów wieku
dziecięcego zaliczane są białaczki, chłoniaki oraz guzy
centralnego układu nerwowego. Obecnie ponad 70%
pacjentów diagnozowanych w kierunku choroby
nowotworowej przeżywa wiele lat. Zastosowanie terapii
przeciwnowotworowej wpływa na zwiększenie sukcesu
terapeutycznego, jednak może powodować szereg powikłań.
Wczesna diagnostyka nieprawidłowości, zarówno
ogólnoustrojowych, jak i miejscowych, umożliwia zaplanowanie
właściwego leczenia ortodontycznego u pacjentów
onkologicznych. Cel. Omówienie planowania leczenia
Abstract
Leukemias, lymphomas and CNS tumors are the most
common childhood cancers. Currently, more than 70% of
patients diagnosed with cancer are long-term survivors. The
application of anticancer therapy contributes to the successful
outcome but may cause a number of complications. Early
diagnosis of abnormalities, both systemic and local, allows
planning of proper orthodontic treatment in oncological
patients. Aim. Discussion of planning of orthodontic treatment
in children with a history of neoplastic disease. Case reports.
The first patient had a brain tumor diagnosed in childhood
and underwent surgery, chemotherapy and radiotherapy.
lek. dent., specjalizujący się w ortodoncji / dentist, MSD, orthodontic postgraduate student
dr n. med., specjalista ortodonta / DDS, Ph.D., specialist in orthodontics
3
dr hab. n. med., kierownik Zakładu Ortodoncji / DDS, Ph.D., associated professor Head of the Department of Orthodontics
4
dr n. med., specjalista ortodonta / DDS, Ph.D., specialist in orthodontics
1
2
Dane do korespondencji/correspondence address:
Zakład Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
ul. Waszyngtona 15A
15-274 Białystok
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
267
I. Radej, B. Bugała-Musiatowicz et. al
ortodontycznego dzieci z chorobą nowotworową w wywiadzie.
Opis przypadków. U pierwszego pacjenta, ze względu na
zdiagnozowanego w dzieciństwie guza mózgu,
przeprowadzono leczenie chirurgiczne, kuracje chemiczne
oraz radioterapię. W związku z następstwami leczenia pacjent
został poddany terapii hormonem wzrostu. Druga pacjentka,
chora na neuroblastoma, została poddana chemioterapii,
radioterapii oraz przeszczepowi autologicznych komórek
hematopoetycznych. U kolejnej pacjentki również
zastosowano chemioterapię, radioterapię oraz wykonano
przeszczep szpiku kostnego ze względu na rozpoznaną ostrą
białaczkę limfoblastyczną. We wszystkich trzech przypadkach
obserwowano powikłania ogólnoustrojowe, charakterystyczne
po terapii przeciwnowotworowej zaburzenia wzrostu
twarzowej części czaszki, nieprawidłowości zgryzowe oraz
zębowe. Zaplanowano leczenie ortodontyczne, uwzględniając
status zdrowotny pacjentów oraz czynniki ryzyka powikłań.
Wnioski. Rozpoczęcie leczenia ortodontycznego należy
odroczyć na czas około 24 miesięcy po przebytej terapii
przeciwnowotworowej. Przy planowaniu leczenia pacjenta
onkologicznego niezbędna jest ocena ryzyka ewentualnych
powikłań. Leczenie czynnościowe powinno uwzględniać
możliwość zastosowania terapii hormonem wzrostu (GH).
Radej I, Bugała-Musiatowicz B, Szarmach I. Grodzka I.
Planowanie leczenia ortodontycznego pacjentów
z chorobą nowotworową w wywiadzie – opis przypadków.
Forum Ortod 2013; 9: 267-83).
Nadesłano 6.09.2013
Przyjęto do druku 4.12.2013
Słowa kluczowe: chemioterapia, leczenie ortodontyczne,
pacjent onkologiczny, powikłania, radioterapia
Wstęp
Nowotwory są rzadką chorobą wieku dziecięcego i stanowią
mniej niż 1% przypadków w populacji (1). Najczęściej
spotykane – białaczki, chłoniaki oraz guzy mózgu – obejmują
69% zmian nowotworowych tej grupy wiekowej (2). Obecnie
ponad 70% pacjentów diagnozowanych w kierunku choroby
nowotworowej przeżywa wiele lat (1, 3).
Terapia przeciwnowotworowa w postaci chemioterapii,
radioterapii czy przeszczepu szpiku kostnego ma znaczący
wpływ na zwiększenie sukcesu terapeutycznego, ale może
powodować szereg powikłań w postaci nieprawidłowości
endokrynologicznych oraz zaburzeń wzrostu i funkcji
narządów (4, 5). Szacuje się, że ok. 50% pacjentów doświadcza
jej niepożądanych skutków (6).
Głównym następstwem przebytej radioterapii są
zaburzenia endokrynologiczne (7). Niedobór hormonu
wzrostu (GH) wpływa w pośredni sposób na hamowanie
wzrostu kości oraz opóźnienie dojrzewania, które obserwuje
się u większości dzieci poddanych naświetlaniu czaszki (8,
9). Natomiast następstwem leczenia chemioterapeutycznego
Due to the sequelae of treatment, growth hormone therapy
was instituted. The second patient, suffering from
neuroblastoma, underwent chemotherapy, radiotherapy
and autologous hematopoietic cell transplantation. The
third patient, diagnosed with acute lymphoblastic leukemia
was also subjected to chemotherapy, radiotherapy and
bone marrow transplantation. In all the three cases,
systemic complications were observed, as well as growth
disorders in the facial skeleton, and occlusal and dental
abnormalities. Orthodontic treatment was planned with
regard for the patients’ health status and risk factors of
complications. Conclusions. Orthodontic treatment should
be delayed by at least 24 months following anticancer
therapy. When making a treatment plan for an oncological
patient, potential risk factors of complications have to be
assessed. Functional treatment should take into account
growth hormone (GH) therapy administration.
Radej I, Bugała-Musiatowicz B, Szarmach I. Grodzka
I. Planning of orthodontic treatment in patients with
a history of neoplastic disease – case reports. Orthod
Forum 2013; 9: 267-83).
Received 6.09.2013
Accepted 4.12.2013
Key words: chemotherapy, orthodontic treatment,
oncological patient, complications, radiotherapy
Introduction
Neoplastic diseases are rare in children accounting for
less than 1% of cases in the population (1). Leukemias,
lymphomas and brain tumors are the most common ones,
comprising 69% of neoplastic lesions in that age group (2).
Currently, more than 70% of patients diagnosed with cancer
are long-term survivors (1,3).
Anticancer therapy that includes chemotherapy,
radiotherapy, or bone marrow transplantation contributes
to therapeutic success; however, it may also lead to
a number of complications, such as endocrine disorders,
as well as disorders of growth and organ functions (4, 5).
It is estimated that approximately 50% of patients
experience undesirable effects (6).
Endocrine disorders are the most frequent complications
following radiotherapy (7). Growth hormone (GH) deficiency
indirectly inhibits bone growth and delays maturation,
which can be observed in most children that have undergone
cranial irradiation (8, 9). In turn, the sequelae of
chemotherapy include local disorders of bone development
(10) and changes in bone mineral density, which may persist
throughout a patient’s life (11, 12).
Dental abnormalities caused by anticancer treatment may
involve hypoplasia and enamel hypomineralization, aplasia,
microdontia, misshapen teeth, inhibited root development
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
268
są miejscowe zaburzenia rozwoju kości (10), a także jej
zmieniona gęstość mineralna, która może utrzymywać się
do końca życia pacjenta (11, 12).
Nieprawidłowości dotyczące uzębienia, a spowodowane
przebytą terapią przeciwnowotworową, mogą obejmować
hipoplazję i hipomineralizację szkliwa, aplazję,
mikrodoncję, zaburzenia kształtu zębów, zahamowanie
rozwoju korzeni z ich budową w kształcie litery V,
przedwczesne zamknięcie otworu wierzchołkowego,
zaburzenia wyrzynania (13–24). Powikłania zębowe, w tym
zaburzenia rozwoju korzeni zębów, są konsekwencją
przebytej radioterapii (13, 18, 25). Niektóre badania
dowodzą również, że istnieje związek między zastosowaną
chemioterapią a występowaniem nieprawidłowości w obrębie
szkliwa oraz korzeni zębów (20, 26). Najpoważniejsze
nieprawidłowości w rozwoju zębów obserwowano
u pacjentów po radioterapii przebytej przed 5. rokiem życia
(17). U dzieci leczonych po zakończeniu amelogenezy tego
typu zaburzenia stwierdzano rzadziej (19). Uważa się, że
dawka promieniowania wywołująca istotne zmiany
histologiczne w rozwoju zawiązka zęba wynosi 10 Gy (17).
U młodych pacjentów z wywiadem onkologicznym, z uwagi
na możliwość powikłań, wskazana jest kontrola radiologiczna
w kierunku oceny występowania wad zgryzu
i nieprawidłowości zębowych, a wczesna diagnostyka
umożliwi zaplanowanie właściwego leczenia
ortodontycznego (27).
Cel pracy
Celem pracy było omówienie planowania leczenia
ortodontycznego dzieci z chorobą nowotworową
w wywiadzie.
Opis przypadków
Przypadek 1.
Pacjent w wieku 15 lat i 8 miesięcy zgłosił się do Poradni
Ortodontycznej w celu leczenia wady zgryzu.
Z przeprowadzonego wywiadu wynikało, że pacjent przeszedł
leczenie przeciwnowotworowe z powodu guza mózgu
ependymoma anaplasticum, zdiagnozowanego w 3. roku
życia. Na podstawie danych z epikryzy wynikało, że
w pierwszym etapie leczenia guz usunięto chirurgicznie.
Nie stwierdzono zmian przerzutowych. W drugim etapie
leczenia zastosowano 4 kuracje chemiczne oraz radioterapię
na ośrodkowy układ nerwowy (3507 cGy – na mózg, 3507cGy
– na rdzeń, 5511 cGy – na lożę po guzie). Ostatnim etapem
leczenia było zastosowanie chemioterapii podtrzymującej,
którą zakończono w wieku 5 lat i 2 miesięcy. Powikłania
ogólne, które zdiagnozowano u pacjenta po przebytej terapii
przeciwnowotworowej, to niedoczynność tarczycy, niedobór
hormonu wzrostu oraz epilepsja. W związku z następstwami
with V-shaped roots, premature apical closure, or eruption
disorders (13-24). Dental complications, including tooth
root growth disorders are mainly associated with the
effects of radiotherapy (13, 18, 25). There is also scientific
evidence indicating a relationship between chemotherapy
and abnormalities within the enamel and tooth roots (20,
26). The most serious developmental tooth disorders have
been observed in patients who underwent radiotherapy
before the age of 5 years (17). This type of disorders is
less common in children who were treated when
amelogenesis has ended (19). It is believed that the
radiation dose of 10 Gy induces significant histological
changes in the development of tooth buds (17).
Due to potential complications, young patients with
a history of cancer require radiological assessment to find
any occlusal disorders and dental abnormalities. Early
diagnosis allows proper planning of suitable orthodontic
treatment (27).
Aim
The aim of the study was to discuss the planning of
orthodontic treatment in children with a history of
neoplastic disease.
Case reports
Case 1.
A male patient, aged 15 years and 8 months, presented
at the Outpatient Orthodontic Clinic for the treatment of
malocclusion. His medical history revealed that he had been
diagnosed with a brain tumor (ependymoma anaplasticum)
at the age of 3 and received anticancer treatment. The tumor
was surgically removed in the first stage of the treatment
and no metastases were found. In the second stage, the
patient underwent 4 courses of chemotherapy and
radiotherapy to the CNS (3507 cGy to brain, 3507cGy to
spinal cord, 5511 cGy to tumor bed). The final stage of the
treatment involved supportive chemotherapy which was
terminated when the patient was 5 years and 2 months old.
General complications diagnosed in the patients after
anticancer treatment included hypothyroidism, growth
hormone deficiency, and epilepsy. Due to treatment sequelae,
the patient underwent growth hormone therapy which was
terminated when the patient was 14 years old.
The collected medical evidence and physical examination
revealed a convex face profile, lip incompetence, lower lip
eversion and deepened mentolabial folds. (Figs. 1a-d) The
intraoral examination revealed Angle Class II, subgroup 1,
an increased curve of Spee, increased overjet and overbite,
and other dental abnormalities. (Figs. 2a-e) A panoramic
radiograph (Fig. 3) showed tooth buds of all permanent teeth
except for third molars. The shortened permanent tooth
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
269
leczenia pacjent został poddany terapii hormonem wzrostu,
która została zakończona w 14. roku życia.
Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej
oraz badania przedmiotowego stwierdzono wypukły profil
twarzy, niekompetencję warg, wywinięcie wargi dolnej oraz
pogłębienie bruzdy wargowo-bródkowej (ryc. 1a–d).
Wewnątrzustnie zdiagnozowano II klasę według Angle’a,
podgrupę 1, pogłębioną krzywą Spee, zwiększony nagryz
poziomy i pionowy oraz inne nieprawidłowości zębowe (ryc.
2a–e). Na zdjęciu pantomograficznym (ryc. 3) były widoczne
zawiązki wszystkich zębów stałych, z wyjątkiem trzecich
zębów trzonowych. Skrócone korzenie zębów stałych
charakteryzowały się budową w kształcie litery V, i te cechy
były szczególnie zaznaczone w rejonie siekaczy dolnych.
Pomiary cefalometryczne (tab. 1) wykazały wadę szkieletową
klasy II wynikającą z dotylnej pozycji żuchwy (kąt SNB =
68˚), a także zmniejszenie kąta żuchwy (ArGoGn = 119˚)
(ryc. 4). Rozpoznano wadę szkieletową klasy II. Fazę rozwoju
kręgów szyjnych wg Baccetti, Franchi i McNamara określono
jako CVMS IV, potwierdzając, że okres najszybszego wzrostu
pacjenta został zakończony. Wiek zębowy według Demirijana
nie odbiegał znacząco od wieku chronologicznego. Higienę
jamy ustnej oceniono jako dobrą.
Konsultacja z lekarzem onkologiem potwierdziła pomyślne
rokowanie. Nie stwierdzono przeciwwskazań do rozpoczęcia
leczenia ortodontycznego. W pierwszym etapie zalecono
pacjentowi profesjonalną higienizację jamy ustnej.
roots were V-shaped. These features were especially
pronounced in the lower incisor region. Cephalometric
measurements (Table 1) demonstrated Class II skeletal defect
resulting from mandibular distocclusion (SNB angle=68˚),
as well as decreased mandibular angle (ArGoGn=119˚). (Fig.
4) A class II skeletal defect was diagnosed. The developmental
stage of the cervical vertebrae according to Baccetti, Franchi
and McNamara was defined as CVMS IV, thus confirming the
end of the patient’s most rapid growth period. Dental age
according to Demirijan did not differ significantly from the
chronological age. The patient had good oral hygiene.
Consultation with an oncologist confirmed favorable
prognosis and orthodontic treatment was not contraindicated.
In the first stage, professional oral hygienization procedures
were recommended.
A
B
C
D
Ryc. 1a-d. Przypadek 1. Fotografie zewnątrzustne: widoczny profil według Schwarza wysunięty skośny do tyłu,
niekompetencja warg, wywinięcie wargi dolnej oraz pogłębienie bruzdy wargowo-bródkowej.
Fig. 1a-d. Case 1. Extraoral pictures: facial convex profile, backward-slanting retroface according to Schwarz, lip
incompetence, lower lip eversion and deepened mentolabial fold.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
270
Ryc. 2a-e. Przypadek 1. Fotografie wewnątrzustne: widoczna II klasa według Angle’a, zwiększony nagryz poziomy oraz pionowy, protruzja siekaczy górnych i dolnych.
Fig. 2a-e. Case 1. Intraoral pictures: Angle Class II, increased overbite and overjet, protrusion of upper and lower
incisors.
A
B
C
D
E
Ryc. 3. Przypadek 1. Zdjęcie pantomograficzne: widoczne zawiązki wszystkich zębów stałych z wyjątkiem trzecich
zębów trzonowych, skrócone korzenie zębów stałych z charakterystyczną budową w kształcie litery V.
Fig. 3. Case 1. Panoramic radiograph: tooth buds of all permanent teeth except for third molars; shortened roots of the
permanent teeth with a characteristic V-shaped structure.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
271
Tabela 1. Pomiary cefalometryczne pierwszego i drugiego pacjenta.
Table 1. Cephalometric measurements between patient 1
and patient 2.
Ryc. 4. Przypadek 1. Zdjęcie cefalometryczne: widoczna wada szkieletowa kl. II.
Fig. 4. Case 1. Cephalometric picture: a Class II skeletal
defect.
W planie postępowania rozważano możliwość leczenia
wady szkieletowej metodą ortodontyczno-chirurgiczną bądź
kamuflażową. Ze względu na wysokie ryzyko powikłań leczenia
ortodontycznego odrzucono opcję ortodontyczno-chirurgiczną
i wybrano kamuflaż z zastosowaniem ekstrakcji pierwszych
zębów przedtrzonowych w szczęce. Zaplanowano
uszeregowanie zębów aparatami stałymi cienkołukowymi,
przechylenie i dystalizację siekaczy górnych oraz szlifowanie
pionowe i przechylenie siekaczy dolnych. Podjęto decyzję
o wzmocnieniu zakotwiczenia w szczęce łukiem podniebiennym
Goshgoriana, ewentualnie dodatkowo wyciągiem
zewnątrzustnym Headgear. Rozpatrywano również możliwość
zakotwiczenia szkieletowego lub aparat Nance’a, jednak
odstąpiono od tego zamiaru, ze względu na skłonność pacjenta
do stanu zapalnego dziąseł. W planie leczenia uwzględniono
także możliwość pozostawienia pogłębionej krzywej Spee
z uwagi na przeciwwskazanie do intruzji siekaczy dolnych.
Zaplanowano kontrolę radiologiczną stosunku korony
do korzenia zębów po 6 miesiącach aktywnego
leczenia ortodontycznego.
Measurement
x ± SD
Case 1
Case 2
NSBa
130° ± 6.0
134º
146.5º
SNA
82° ± 3.5
78º
77º
SNB
80° ± 3.5
68º
72.5º
SNPg
81° ± 3.5
70º
73º
ANB
2° ± 3.0
10º
4.5º
„Wits”
0mm ± 2.0
9.5 mm
5 mm
NS-ML
33° ± 6.0
32º
31º
NS-NL
8.5° ± 3.0
13.5º
12.5º
ML-NL
23.5° ± 3.0
23º
24º
SGo/NMe
63.5% ± 1.5
62%
67.5%
ArGoGn
130° ± 7
119º
122º
1-NS
104° ± 6.5
111º
95º
1-NPg
7mm ± 2.5
18.5 mm
8 mm
1-1
127° ± 8.5
103º
132º
1-ML
94° ± 7.0
114º
103º
1-APg
3mm ± 2.0
2 mm
2 mm
Correction of the skeletal defect by an orthodonticsurgical or camouflage method was considered in the
management plan. Since orthodontic treatment was
associated with a high risk of complications, the former
option was rejected and the camouflage method was chosen,
with extraction of the first maxillary premolars. The
treatment plan comprised tooth alignment using fixed
orthodontic appliances with thin arch wire; tilting and
distalization of upper incisors, as well as vertical stripping
and tilting of the lower incisors. A decision was made to
enhance maxillary anchorage with the Goshgarian palatal
arch and, additionally, with extraoral headgear. Also the
application of skeletal anchorage or Nance appliance was
taken into account, yet it was rejected due to the patient’s
tendency to gingivitis. The treatment plan took into account
the possibility of leaving the deepened curve of Spee as the
intrusion of the lower incisors was contraindicated.
A radiological check-up of the crown-root relationship
was scheduled to take place after 6 months of active
orthodontic therapy.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
272
Przypadek 2.
Pacjentka w wieku 12 lat i 8 miesięcy zgłosiła się do Poradni
Ortodontycznej w celu leczenia wady zgryzu. W wywiadzie
odnotowano przebytą chemioterapię, radioterapię (łączna
dawka 22 Gy) oraz przeszczep autologicznych komórek
hematopoetycznych z powodu neuroblastoma IV stopnia.
Jako powikłanie przebytej terapii przeciwnowotworowej,
zakończonej w wieku 4 lat, obserwowano niskowzrost,
niedoczynność tarczycy oraz opóźnienie rozwoju
szkieletowego (faza rozwoju kręgów szyjnych wg Baccetti,
Franchi i McNamara CVMS I).
Case 2.
A female patient, aged 12 years and 8 months presented
to the Outpatient Orthodontic Clinic for the treatment of
malocclusion. In the past, she had undergone chemotherapy,
radiotherapy (total dose 22Gy) and autologous
hematopoietic cell transplantation due to stage 4
neuroblastoma. The anticancer therapy, which was
terminated at the age of 4 years, resulted in some
complications such as short stature, hypothyroidism and
skeletal growth delay (CVMS I according to Baccetti, Franchi
and McNamara).
A
B
C
D
E
Ryc. 5a-e. Przypadek 2. Fotografie wewnątrzustne: widoczna obustronnie II klasa Angle’a na zębach trzonowych,
zwiększony nagryz poziomy i pionowy, mezjalizacja bocznych segmentów w szczęce, infraokluzja zębów 65,
75 i 85, a także charakterystyczna po przebytej terapii przeciwnowotworowej mikrodoncja zębów 17, 15, 27.
Fig. 5a-e. Case 2. Intraoral pictures: the lateral view of Angle Class II molars, increased overbite and overjet, mesialization of lower segments in the jaw, infraocclusion of teeth 65, 75 and 85, and microdontia of teeth 17, 15, 27 being
common after anticancer therapy.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
273
Ryc. 6. Przypadek 2. Zdjęcie pantomograficzne: widoczna aplazja drugiego stałego zęba trzonowego w żuchwie po
stronie prawej, skrócenie korzeni zębów z jednoczesną ich budową w kształcie litery V oraz mikrodoncja drugich
zębów przedtrzonowych w szczęce i drugiego zęba przedtrzonowego po stronie prawej w żuchwie.
Fig. 6. Case 2. Panoramic radiograph: aplasia of the 2nd permanent right mandibular molar, shortening of tooth roots
with V-shaped structure; microdontia of the 2nd maxillary premolars and the 2nd right mandibular premolar.
Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono kwadratowy
kształt twarzy, profil wypukły, zwiększony kąt nosowowargowy, obecność ciemnych korytarzy policzkowych.
Wewnątrzustnie obserwowano obustronnie II klasę Angle’a,
podgrupę 2, zwiększony nagryz poziomy i pionowy,
mezjalizację bocznych segmentów w szczęce, umiarkowaną
infraokluzję zębów 65 i 85 oraz łagodną infraokluzję zęba
75. A ponadto charakterystyczne po przebytej terapii
przeciwnowotworowej nieprawidłowości zębowe w postaci
mikrodoncji zębów 15, 17, 27 (ryc. 5a–e). Na podstawie
zdjęcia pantomograficznego (ryc. 6) stwierdzono również
mikrodoncję zębów 25, 35 i 45, aplazję drugiego stałego
zęba trzonowego w żuchwie po stronie prawej oraz skrócenie
korzeni zębów, z jednoczesną ich budową w kształcie litery
V. Nieprawidłowości w obrębie korzeni były szczególnie
nasilone w rejonie pierwszych zębów trzonowych oraz
siekaczy dolnych. Pomiary cefalometryczne (tab. 1)
wskazywały na retrognatyczny typ twarzy (kąt SNA = 77˚,
SNB = 72,5˚), anteriorotację (SGo/NMe = 67,5%) oraz
zmniejszenie kąta żuchwy (ArGoGn = 122˚) (ryc. 7).
Zdiagnozowano wadę szkieletową klasy II.
Plan leczenia zakładał ekstrakcję infraokludowanych
zębów 65 i 75, wychylenie zębów siecznych w szczęce za
pomocą górnej płyty Schwarza, ze śrubą do ekspansji
sagitalnej, oraz utrzymanie zębów pierwszych trzonowych
w obecnej pozycji do czasu podjęcia decyzji o dalszym etapie
leczenia. Zaplanowano również ekstrakcję zęba 85
Extraoral examination revealed a square face with a convex
profile, increased nasolabial angle and the presence of dark
buccal corridors. Intraorally, the patient had bilateral Angle
Class II division 2 malocclusion, increased overjet and
overbite, mesialization of the lateral maxillary segments,
moderate infraocclusion of teeth 65 and 85 and mild
infraocclusion of tooth 75, as well as microdontia (teeth 15,
17, 27) being common after anticancer therapy (Figs. 5ae). A panoramic radiograph (Fig. 6) revealed also
microdontia of teeth 25, 35 and 45, aplasia of the second
permanent right mandibular molar and shortened V-shaped
tooth roots. Abnormalities within the roots were particularly
enhanced in the region of the first lower molars and incisors.
Cephalometric measurements (Table 1) showed
a retrognathic face type (SNA angle=77˚, SNB=72.5˚),
anteriorotation (SGo/NMe=67.5%) and a decrease in
mandibular angle (ArGoGn=122˚) (Fig. 7). A Class II skeletal
defect was diagnosed.
The treatment plan assumed extraction of the infraoccluded
teeth 65 and 75, proclination of the maxillary incisors using
the upper Schwarz plate with a sagittal expanding screw,
and maintenance of the first molars in place until decisions
were made about further treatment. Extraction of tooth 85
was also planned in the event of its further reinclusion. Since
liver lesions were diagnosed and the patient needed further
diagnostic tests (MR), fixed orthodontic appliances could
not be used. The subsequent stage of treatment was subject
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
274
Ryc. 7. Przypadek 2. Zdjęcie cefalometryczne.
Fig. 7. Case 2. Cephalometric picture.
w przypadku jego dalszego zagłębiania się. Z uwagi na
obecność zmian patologicznych w wątrobie oraz konieczność
poszerzenia diagnostyki w tym kierunku (badanie MR),
odstąpiono od podjęcia leczenia aparatami stałymi. Kolejny
etap leczenia uzależniono od decyzji endokrynologa
odnośnie planowanej terapii hormonem wzrostu.
W przypadku zastosowania terapii GH rozważano
leczenie czynnościowe aktywatorem, poprzedzone
przechyleniem zębów siecznych dolnych za pomocą dolnej
płyty Schwarza. Ze względu na brak możliwości
funkcjonalnej odbudowy protetycznej mikrodontycznych
drugich zębów przedtrzonowych w szczęce, podjęto
decyzję o ich ekstrakcji i zamknięciu szpar poprzez
mezjalizację zębów trzonowych.
on the decision made by an endocrinologist with regard to
the planned growth hormone therapy.
In the case of growth hormone therapy, functional
treatment with an activator was considered, preceded by
the proclination of lower incisors with the lower Schwarz
plate. Since the application of functional prosthetic restoration
of the second maxillary premolars was not possible, the
decision was made to extract the teeth and close the diastema
by mesialization of the molars.
Przypadek 3.
Case 3.
Pacjentka zgłosiła się do Poradni Ortodontycznej w wieku
11 lat. W związku z ostrą białaczką limfoblastyczną,
zdiagnozowaną w wieku 4 lat, chora została poddana
chemioterapii, którą zakończono w 6. roku życia. Ze względu
na nawrót choroby podstawowej w wieku 8 lat wykonano
przeszczep szpiku kostnego, który został poprzedzony
radioterapią całego ciała w dawce 12 Gy. Immunosupresję
zakończono w wieku 9,5 lat. Terapia przeciwnowotworowa
wiązała się z licznymi powikłaniami systemowymi, takimi
jak niedoczynność tarczycy, osteoporoza, niskowzrost, kamica
nerek, upośledzenie odporności, niewydolność oddechowa.
Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono skrócenie dolnego
odcinka twarzy oraz profil prosty. Wewnątrzustnie
obserwowano mezjalizację segmentów bocznych w szczęce,
mezjalizację lewego segmentu bocznego w żuchwie, całkowity
brak miejsca dla kłów stałych górnych, diastemę i częściowy
brak miejsca dla kłów stałych dolnych, a także
charakterystyczne po terapii przeciwnowotworowej liczne
mlecznobiałe przebarwienia szkliwa, stan zapalny dziąseł,
związany z chorobą podstawową, oraz wąską strefę dziąsła
przyczepionego (ryc. 8a–e). Na zdjęciu pantomograficznym
A 14-year-old female patient presented to the Outpatient
Orthodontic Clinic. She had a past history of acute
lymphoblastic leukemia (ALL) that had been diagnosed at
the age of 4 and treated by chemotherapy till the age of 6.
After leukemia relapse at the age of 8, the patient underwent
bone marrow transplantation preceded by whole-body
irradiation with 12 Gy. Immunosuppression was terminated
at the age of 9.5 years. Anticancer therapy resulted in
a number of systemic complications such as hypothyroidism,
osteoporosis, short posture, nephrolithiasis,
immunodeficiency, and respiratory failure.
An extraoral examination revealed lower face reduction
and a straight profile. Intraoral examination showed
mesialization of the lateral maxillary segment and the left
lower segment; a complete lack of space for the upper
canines; a diastema and a partial lack of space for the
permanent lower canines as well as enamel discoloration
being a side effect of anticancer therapy; gingivitis associated
with the underlying disease, and a narrow attached gingiva
zone (Figs. 8a-e). A panoramic radiograph presented
characteristic root growth arrest in the premolar teeth,
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
275
było widoczne charakterystyczne zahamowanie rozwoju
korzeni zębów przedtrzonowych, z ich budową w kształcie
litery V (ryc. 9). Zdiagnozowano wadę klasy I, ze skróceniem
długości górnego i dolnego łuku zębowego oraz
towarzyszącymi wadami zębowymi.
Ze względu na wysokie ryzyko powikłań podczas leczenia
ortodontycznego starano się wybrać jak najmniej obciążający
plan leczenia. Status hematologiczny pozwalał na
zaplanowanie ekstrakcji pierwszych zębów przedtrzonowych
górnych, i wprowadzenie w ich miejsce kłów stałych górnych,
oraz poszerzenie górnego i dolnego łuku zębowego za pomocą
aparatów zdejmowanych – górnej i dolnej płyty Schwarza.
Odstąpiono od leczenia aparatami stałymi ze względu na
przewlekły stan zapalny dziąseł związany z chorobą
podstawową oraz słabą mineralizację szkliwa, co wiązało
się z dużym ryzykiem jego uszkodzenia. Zaplanowano częstsze
niż standardowo kontrole ortodontyczne, ze zwróceniem
szczególnej uwagi na ewentualne podrażnienie błony śluzowej
jamy ustnej.
A
with V-shaped roots (Fig. 9). Class I defect was diagnosed,
with shortened upper and lower dental arches and
accompanying dental defects.
Due to a high risk of complications that could occur during
orthodontic treatment, the least burdensome approach had
to be instituted. The hematological status allowed planning
the extraction of the first upper premolars to regain space
for the permanent upper canines, and an extension of the
upper and lower dental arches with removable appliances
– the upper and lower Schwarz plates. Fixed appliances were
not applied due to chronic gingivitis associated with the
underlying disease and poor enamel mineralization, which
was connected with a high risk of enamel damage. Check-up
examinations were scheduled more frequently than in
a standard routine, paying special attention to possible
irritation of the oral mucosa.
Ryc. 8a-e. Przypadek 3. Fotografie zewnątrzustne: widoczna mezjalizacja segmentów bocznych w szczęce
oraz lewego segmentu bocznego w żuchwie, charakterystyczne po terapii przeciwnowotworowej mlecznobiałe przebarwienia szkliwa, stan zapalny dziąseł związany z chorobą podstawową oraz wąska strefa dziąsła
przyczepionego.
Fig. 8a-e. Case 3. Extraoral photographs: mesialization of
the lateral maxillary segment and left lateral mandibular
segment, milky-white discoloration of the enamel being
common after anticancer therapy, gingivitis caused by the
underlying disease and a narrow zone of attached gingiva.
B
C
D
E
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
276
Ryc. 9. Przypadek 3. Zdjęcie pantomograficzne: widoczne zahamowanie rozwoju korzeni zębów przedtrzonowych
z ich budową w kształcie litery V.
Fig. 9. Case 3. Panoramic radiograph: arrested development of premolar roots, with V-shaped structure.
Dyskusja
Planowanie leczenia ortodontycznego powinno przebiegać
we współpracy z lekarzem onkologiem (28) Niezbędne
jest dostosowanie planu i czasu leczenia do statusu
zdrowotnego pacjenta oraz rokowania (2, 29). Rozpoczęcie
lub kontynuacja leczenia są dozwolone po zakończeniu
terapii przeciwnowotworowej, kiedy pacjent jest w trwałej
remisji (28). Sheller i Williams (29) zalecają jego odłożenie
przynajmniej na 2 lata po zakończeniu terapii lub
przeprowadzonym przeszczepie. Wówczas zmniejszone jest
ryzyko nawrotu choroby podstawowej oraz zakończona terapia
immunosupresyjna. Ocenie zostaje również poddane tempo
wzrostu pacjenta oraz ewentualna potrzeba terapii hormonem
wzrostu. W przedstawionej grupie chorych nie było konieczności
odkładania leczenia ortodontycznego, ponieważ od zakończenia
terapii przeciwnowotworowej upłynął wymagany czas.
U pacjentów, u których leczenie przeciwnowotworowe polegało
na zabiegu chirurgicznym, bez konieczności stosowania
radioterapii czy chemioterapii, a zmiana nowotworowa nie
obejmowała węzłów chłonnych i została usunięta w całości (z
dużym marginesem tkanek makroskopowo niezmienionych),
nie ma przeciwwskazań do rozpoczęcia leczenia ortodontycznego
bezpośrednio po zakończonym leczeniu operacyjnym (30).
Z uwagi na podwyższone ryzyko osteoradionekrozy kości
u pacjentów po radioterapii głowy i szyi (31) ekstrakcje ze
wskazań ortodontycznych, podobnie jak leczenie, powinny
być odłożone na okres do 2 lat po zakończeniu terapii
przeciwnowotworowej (32). W omawianych przypadkach
odpowiedni czas upłynął.
Discussion
Orthodontic treatment planning needs to be performed
in cooperation with an oncologist (28). The plan and time
of treatment has to be adjusted to the health status of
a patient and the prognosis (2, 29). Treatment can be
initiated or continued after termination of anticancer
therapy, when the patient is in permanent remission (28).
As recommended by Sheller and Williams (29), orthodontic
treatment should be delayed until at least 2 years after
anticancer therapy or transplantation, when the
immunosuppressive therapy is over and the risk of relapse
is reduced. The patient’s growth rate and the need for
growth hormone therapy are also assessed. In the
presented patients, orthodontic treatment did not have
to be postponed as the required time had already passed.
In oncological patients who underwent only a surgical
procedure, with no need for radiotherapy or chemotherapy,
who had total resection of tumor with a large margin of
macroscopically unchanged tissues and were free of lymph
node involvement, orthodontic treatment can be started
directly after surgery (30).
Due to an increased risk of osteoradionecrosis in patients
subjected to head and neck radiotherapy (31) extractions
for orthodontic reasons should be postponed until up to
2 years after anticancer therapy (32). In the discussed
cases, that period of time had already passed.
Orthodontic treatment of oncological patients can be done
routinely if direct doses of radiation to the maxillary alveolar
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
277
Leczenie ortodontyczne pacjentów onkologicznych można
przeprowadzić zazwyczaj w sposób rutynowy, jeżeli
bezpośrednie dawki promieniowania na wyrostek
zębodołowy szczęki oraz część zębodołową żuchwy były
niskie i zastosowano właściwą ochronę uzębienia przed
promieniowaniem (28).
Podczas opracowywania planu leczenia ortodontycznego
należy szczególnie wziąć pod uwagę czynniki ryzyka
powikłań. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa są nimi: choroba
podstawowa zdiagnozowana do 8 roku życia, guz lity
w rozpoznaniu, lokalizacja guza w obrębie twarzoczaszki
lub w centralnym układzie nerwowym, allogeniczny
przeszczep komórek macierzystych, radioterapia całego
ciała lub głowy i szyi (szczególnie dawką powyżej 2400 cGy),
czas od zakończenia chemioterapii do 2 lat, niedoczynność
tarczycy, niedoczynność przysadki, choroba przeszczep
przeciw gospodarzowi (ze względu na przedłużoną
immunosupresję), anomalie w rozwoju korzeni zębów,
przerost dziąseł po Cyklosporynie A (2). Pacjenci omówieni
w pracy należeli do grupy szczególnie narażonych na czynniki
wysokiego ryzyka powikłań, dlatego starano się uwzględnić
jak najmniej obciążające plany leczenia ortodontycznego.
Należy pamiętać, że zaburzenia wzrostu twarzowej części
czaszki oraz rozwoju zębów po terapii przeciwnowotworowej
mogą mieć wpływ na wynik leczenia ortodontycznego (2).
Stosowane obecnie protokoły terapii przeciwnowotworowej,
szczególnie te oparte na radioterapii, powodują zaburzenia
wzrostu twarzoczaszki (14, 28, 33). Minimalna dawka
promieniowania uszkadzająca oś podwzgórzowoprzysadkową została oszacowana na ok. 20 Gy (34).
Naświetlanie czaszki może doprowadzić do deformacji
twarzy wynikającej z niedorozwoju kości i tkanek miękkich
(35), co skutkuje zaburzeniami zgryzu (24). Najwięcej
zaburzeń odnotowano u pacjentów po jednoczesnej
chemioterapii i radioterapii, szczególnie w postaci
zmniejszenia wymiarów wertykalnych twarzy, a także –
niedorozwoju żuchwy (14, 28, 33). Ponadto zauważono
zredukowanie przednio-tylnych wymiarów twarzy, zarówno
szczęki, jak i żuchwy, zmiany w rotacji wzrostowej szczęk,
a także zmniejszenie wysokości wyrostków zębodołowych
w związku z zaburzeniem rozwoju korzeni. Po naświetlaniu
zauważono również skrócenie podstawy czaszki (33, 36).
Część badań wskazuje na brak istotnego wpływu samej
chemioterapii na wzrost twarzoczaszki (14, 37).
Omawiani pacjenci byli poddani zarówno chemioterapii,
jak i radioterapii, co w szczególny sposób predysponowało
ich do zaburzeń czaszkowo-twarzowych. W pierwszych
dwóch przypadkach zastosowano radioterapię w dawce
powyżej 20 Gy, co wyjątkowo narażało chorych na powikłanie
w postaci retrognatyzmu żuchwy. W pierwszym i drugim
przypadku obserwowano zmniejszenie kąta żuchwy,
natomiast w drugim i trzecim – skrócenie dolnego odcinka
twarzy. Można przypuszczać, że niedorozwój w wymiarze
pionowym wiązał się ze skróceniem korzeni zębów.
process and alveolar part of the mandible were low and if
the teeth were properly protected from radiation (28).
During orthodontic treatment planning, it is necessary to
take into special consideration risk factors of complications.
Pursuant to the literature data, these include the underlying
disease diagnosed before the age of 8 years, a diagnosed
solid tumor, a tumor located within the facial skeleton or in
the CNS, allogeneic stem-cell implantation, a whole-body or
head and neck radiotherapy (especially with doses above
2400 cGy), time shorter than 2 years after chemotherapy
termination, hypothyroidism, hypopituitarism, a graftversus-host disease (due to prolonged immunosuppression),
tooth root growth anomalies or gingival hyperplasia after
Cyclosporine A (2). Since ours were patients with a high risk
of complications, the least burdening orthodontic treatment
plans were taken into account.
It should be remembered that growth disorders affecting
the facial skeleton and tooth development may have an
impact on the outcome of orthodontic treatment (2).
Anticancer therapy protocols applied at present, especially
those based on radiotherapy, cause facial skeleton growth
disorders (14, 28, 33). The minimum radiation dose that
may damage the hypothalamic-pituitary axis was
estimated to be approximately 20 Gy (34). Radiation to
the cranium can lead to facial deformities arising from
osseous and soft tissue hypoplasia (35), which results in
malocclusion (24). Most disorders have been recorded
in patients who underwent simultaneous chemotherapy
and radiotherapy, especially in the form of decreased
vertical face dimensions and mandibular hypoplasia (14,
28, 33). Other abnormalities observed included reduced
anteroposterior dimensions of the face, both in the maxilla
and mandible, changes in growth rotation of the jaws and
decreased heights of the alveolar processes due to
developmental disturbances in root formation. After
radiation, the cranial base was found to be shortened as
well (33, 36). However, some studies have indicated that
chemotherapy has no significant effect on facial skeleton
growth (14, 37).
Our patients underwent both chemotherapy and
radiotherapy, which made them particularly predisposed
to craniofacial disorders. In the first two cases, radiotherapy
above 20Gy was instituted, putting the patients at a high
risk of mandibular retrognathism. In cases 1 and 2, the
mandibular angle was decreased, whereas in the case of
the second and third patients the lower face was shortened.
It can be assumed that vertical hypoplasia was associated
with shortening of the tooth roots. The patients were also
diagnosed with mandibular hypoplasia (cases 1 and 2)
and maxillary hypoplasia (case 2) in the anterior-posterior
dimension, which resulted in skeletal Class II defects. Case
2 also showed changes in the growth rotation of the jaws
– posterior rotation of the maxilla and anterior rotation
of the mandible.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
278
U opisywanych pacjentów zdiagnozowano również
niedorozwój żuchwy (przypadek 1. I 2.) oraz szczęki
(przypadek 2.) w wymiarze przednio-tylnym, co skutkowało
wadami klasy II o podłożu szkieletowym. W przypadku 2.
zaobserwowano także zmiany w rotacji wzrostowej szczęk
– posteriorotację szczęki oraz anteriorotację żuchwy.
Terapia hormonem wzrostu u dzieci w okresie
przedpokwitaniowym wpływa na zwiększenie tempa wzrostu
(9, 38). Podawanie w odpowiednim czasie hormonu dzieciom
z upośledzonym dojrzewaniem, będącym konsekwencją
przebytej terapii przeciwnowotworowej, zapobiega
poważnym odchyleniom, również w obrębie twarzowej
części czaszki (28). Wyniki badań podkreślają szczególnie
istotną rolę GH w prawidłowym rozwoju żuchwy (39–42).
Simmons (43) oraz Kjellberg i wsp. (44) uważają, że żuchwa
w porównaniu ze szczęką jest bardziej wrażliwa na wahania
poziomu hormonu wzrostu. Potwierdza tę tezę badanie
Dahllöf i wsp. (45), którzy odnotowali zwiększenie długości
żuchwy, doprzednią jej rotację i zwiększony wertykalny
wzrost wyrostków kłykciowych u pacjentów poddanych
terapii hormonem wzrostu. Doświadczenia RongenWesterlaken i wsp. (46) wskazują na szczególny wpływ tej
terapii na wzrost na podłożu chrzęstnym. Zdaniem autorów
podanie hormonu wzrostu wpływa na wzrost gałęzi i kąta
żuchwy oraz inklinację pionową żuchwy. Opóźnienie wzrostu
implikuje położenie wyrostków kłykciowych w doprzedniej
pozycji. Terapia hormonem wzrostu normalizuje wzorzec
wzrostu, a wyrostki zmieniają położenie na bardziej dotylne
i do góry (47). Upośledzenie wzrostu na podłożu chrzęstnym
należy mieć na uwadze szczególnie podczas planowania
leczenia pacjentów z wadą szkieletową klasy II, u których
modyfikacja wzrostu jest wątpliwa (2). Koncepcja leczenia
czynnościowego opierająca się na oczekiwanym wzroście
żuchwy może okazać się nieefektywna ze względu na
spowolnienie procesów hiperplazji i hipertrofii oraz
kostnienia śródchrzęstnego, które występują w chrząstce
pokrywajacej wyrostek kłykciowy żuchwy. Wadę klasy II
zdiagnozowano w dwóch pierwszych przedstawionych
przypadkach. Pierwszy opisywany pacjent zakończył terapię
hormonem wzrostu przed zgłoszeniem się do Poradni
Ortodontycznej. W związku z tym nie można było liczyć na
dalszy wzrost umożliwiający zastosowanie aparatów
czynnościowych. W drugim przypadku, pomimo braku decyzji
o terapii hormonem wzrostu, w planie leczenia uwzględniono
wykorzystanie fazy skoku wzrostowego i zastosowanie
aparatu czynnościowego. Liczono się jednak z brakiem
odpowiedzi biologicznej na leczenie, ze względu na
spowolnienie wzrostu i skrócenie czasu trwania skoku
wzrostowego po terapii przeciwnowotworowej. Ewentualny
brak terapii hormonem i odpowiedzi na leczenie czynnościowe
wiązał się z koniecznością opracowania alternatywnego
planu leczenia. W takim przypadku wskazane jest
zaplanowanie kamuflażowego leczenia wady szkieletowej
za pomocą aparatów stałych cienkołukowych, zamknięcie
Growth hormone therapy in prepubertal children increases
their growth rate (9, 38). Well-timed administration of such
hormone to children with impaired maturation caused by
anticancer therapy may prevent serious abnormalities, also
those within the facial skeleton (28). Study outcomes
emphasize a particular role of growth hormone in a normal
development of the mandible (39-42). Simmons (43) and
Kjellberg et al. (44) believe that the mandible in comparison
to the maxilla is more susceptible to growth hormone
fluctuations. This has been confirmed by a study of Dahllöf
et al. (45), who noted mandibular elongation and anterior
rotation as well as a substantial vertical increase in condyloid
processes in patients subjected to growth hormone therapy.
Experiments conducted by Rongen-Westerlaken et al. (46)
indicate a particular effect of growth hormone therapy on
the endochondral growth. According to the authors,
administration of growth hormone affects the growth of the
mandibular ramus and angle, and vertical inclination of the
mandible. A growth delay implies that the condyloid processes
are located in the anterior position. Growth hormone therapy
normalizes the growth pattern and the processes move to
a more posterior and superior position (47). In particular,
endochondral growth impairment should be considered
whenever treatment is planned in skeletal Class II patients,
in whom growth modification is doubtful (2). The concept
of functional treatment based on the expected mandibular
growth may appear ineffective due to the slowing down of
hyperplasia, hypertrophy and endochondral ossification in
the cartilage covering the condyloid process of the mandible.
A Class II defect was diagnosed in the first two presented
cases. Since the first patient’s growth hormone therapy was
terminated before presenting at the Outpatient Orthodontic
Clinic, we could not expect further growth to allow for
functional appliances. In the second case, even though
decision about growth hormone therapy was not made, the
treatment plan took into account a rapid body growth and
functional device application. However, we had to consider
a lack of a biological response to treatment due to growth
retardation and a shorter period of rapid body growth
following the anticancer therapy. When growth hormone
therapy is not instituted and when there is no response to
functional treatment, an alternative management plan should
be designed. In such case, camouflage treatment of skeletal
defect has to be planned using fixed appliances with thin
arch wire, closure of spaces after extraction of the premolars
at the mesial surface and distalization of the anterior segment
of the maxilla.
Symptoms of temporomandibular dysfunctions pose an
important problem in patients after bone marrow
transplantation and whole-body radiotherapy. Such disorders
are observed after simultaneously performed chemotherapy
and radiotherapy (48).
Also dental disorders that are common in oncological
patients should be taken into consideration in treatment
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
279
szpar po ekstrakcji drugich zębów przedtrzonowych od
s t ro ny m e z j a l n e j o ra z dys t a l i z a c j a o d c i n ka
przedniego w szczęce.
Istotnym problemem u pacjentów po przeszczepie szpiku
kostnego, poddanych radioterapii całego ciała, jest
występowanie symptomów dysfunkcji skroniowożuchwowych. Zaburzenia obserwuje się po jednocześnie
stosowanej chemioterapii i radioterapii (48).
W planowaniu leczenia należy również wziąć pod uwagę
często spotykane u pacjentów onkologicznych zaburzenia
zębowe (28). Ryzyko dalszej resorpcji korzeni zębów
skróconych po terapii przeciwnowotworowej należy włączyć
w ocenę zysków i strat przed rozpoczęciem leczenia
ortodontycznego (24). Resorpcja, będąca dość częstym
powikłaniem leczenia ortodontycznego, może okazać się
szczególnie szkodliwa w tej grupie pacjentów (49). Jako
jedną z metod minimalizacji wystąpienia tego ryzyka zaleca
się stosowanie mniejszych sił podczas leczenia oraz skrócenie
czasu jego trwania (2, 50). Dahllöf i wsp. (32) na podstawie
badań ankietowych lekarzy ortodontów, którzy prowadzili
pacjentów po przebytej chorobie nowotworowej, opisali
sposoby zmniejszania ryzyka wystąpienia powikłań. Należą
do nich: używanie aparatów minimalizujących ryzyko
resorpcji korzeni, stosowanie mniejszych sił, kończenie
leczenia wcześniej niż zazwyczaj, wybieranie prostych metod
leczenia danego przypadku, bądź niewłączanie do leczenia
uzębienia żuchwy. Należy pamiętać również, że skrócenie
korzeni zwiększa wymagania kontroli zakotwiczenia (51).
W opisywanych etapach leczenia u pierwszego pacjenta
z wywiadem onkologicznym zdecydowano ograniczyć czas
leczenia. Zrezygnowano ze wskazanej intruzji siekaczy dolnych
w celu zmniejszenia siły wywieranej na skrócone korzenie
zębów. Natomiast u trzeciego pacjenta nie zaplanowano
dystalizacji zmezjalizowanych segmentów bocznych, wybierając
leczenie ekstrakcyjne jako prostszą metodę leczenia.
Podjęcie leczenia aparatami stałymi wiąże się
z koniecznością wykonania kontrolnego zdjęcia
radiologicznego korzeni zębów. Runge i Edwards (24), ze
względu na ryzyko resorpcji u pacjenta po terapii
przeciwnowotworowej, monitorowali stosunek długości
korony do korzenia zęba po 6 miesiącach leczenia aparatami
stałymi. Z kolei Levander i wsp. (52) zauważyli, że
2–3-miesięczna przerwa po początkowych 6 miesiącach
aktywnego leczenia może przyczynić się do zmniejszenia
liczby przypadków poważnej resorpcji korzeni. Zaleca się
kontrolę radiologiczną wierzchołków korzeni po 6 miesiącach
leczenia ortodontycznego. Jeżeli zdjęcie wykaże obecność
resorpcji, należy przerwać leczenie na 3 miesiące. Nie ma
konieczności zdejmowania aparatów, wystarczy dopasowanie
pasywnych łuków, niewywierających żadnych sił.
Początkowo implantacja u pacjentów z wywiadem
onkologicznym była stosowana z ostrożnością. Obecnie nie
ma przeciwwskazań do rehabilitacji narządu żucia tą metodą
u chorych po przebytej radioterapii (53, 54). Uwzględniając
planning (28). Prior to orthodontic treatment, the risk of
further resorption of tooth roots that became shortened
after anticancer therapy should be included in the assessment
of gains and losses (24). Resorption, being a frequent
complication of orthodontic treatment, can be especially
deleterious in this group of patients (49). One of the methods
recommended to minimize the risk of root resorption is the
use of smaller forces for a reduced time during treatment
(2, 50). Dahllöf et al. (32), who conducted a questionnaire
survey among orthodontists managing patients with a past
history of neoplastic disease, described how to reduce the
risk of complications. The authors suggested the use of
appliances that minimize the risk of root resorption, the use
of weaker forces, earlier than usual treatment termination
or exclusion of mandibular dentition from the treatment. It
should be also remembered that when roots are shortened,
anchorage should be monitored more closely (51).
In our first oncological patient we decided to shorten the
time of orthodontic treatment by eliminating intrusion of
the lower incisors in order to reduce the force exerted on
the shortened tooth roots. In the third case, the plan excluded
distalization of mesialized lateral segments and extraction
was chosen as a simpler method of treatment.
Treatment with fixed orthodontic appliances has to be
preceded by taking a radiograph of tooth roots. Runge and
Edwards (24), taking into account the risk of resorption after
anticancer therapy, monitored the crown-root length ratio
after 6 months of treatment with braces. In turn, Levander
et al. (52) noted that a 2-3 month break after the initial 6
months of active treatment may contribute to the reduced
number of cases with serious root resorption. Radiological
monitoring of root apexes is recommended after 6 months
of orthodontic treatment. If a radiograph shows the presence
of resorption, the treatment should be interrupted for the
period of 3 months. There is no need to remove the braces,
only the passive arches should be adjusted not to exert any
forces.
Dental implants in oncological patients were initially
applied with caution. Now, this method of the masticatory
organ rehabilitation is not contraindicated after radiotherapy
(53, 54). Considering the possibility of implantological
treatment in Case No. 2, implant prosthetic restoration could
be planned in place of the missing 2nd mandibular premolar.
The microdontic maxillary 2nd molars were qualified for
extraction as they were unlikely to function properly in
occlusion and due to the presence of the normally growing
third molars. When the patient stopped growing, the
infraoccluded tooth 85 was extracted, the microdontic tooth
45 was removed due to small size and functional occlusal
dysfunction, and implantoprosthetic restoration was planned.
Kumar et al. (51) did not observe any complications associated
with skeletal anchorage in a female patient after anticancer
therapy although, due to the risk of resorption, careful dosing
of forces should be recommended.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
280
możliwość leczenia implantologicznego w drugim
opisywanym przypadku, można było zaplanować odbudowę
protetyczną na implancie w miejscu brakującego drugiego
zęba przedtrzonowego w żuchwie. Mikrodontyczne drugie
zęby trzonowe w szczęce zostały zakwalifikowane do
ekstrakcji ze względu na brak możliwości ich prawidłowego
funkcjonowania w zwarciu oraz obecność prawidłowo
rozwijających się trzecich trzonowców. Po zakończeniu
wzrostu pacjentki oraz usunięciu infraokludowanego zęba
85 i mikrodontycznego zęba 45, nierokującego funkcjonalnej
czynności w zwarciu ze względu na niewielkie wymiary,
zaplanowano odbudowę implantoprotetyczną. Kumar i wsp.
(51) również nie obserwowali powikłań stosowania
zakotwiczenia szkieletowego u pacjentki po przebytej terapii
przeciwnowotworowej, jednak – ze względu na ryzyko
resorpcji – zalecali ostrożne dozowanie sił.
W związku ze zmniejszoną odpornością, większą podatnością
na infekcje oraz atrofię błony śluzowej jamy ustnej, u pacjentów
po przebytej terapii przeciwnowotworowej należy wybierać
aparaty jak najmniej drażniące błonę śluzową. Wskazane jest
również regularne stosowanie preparatów sztucznej śliny
oraz fluoryzacja (55). Szczególnej uwagi wymagają pacjenci
z chorobami układu krwiotwórczego. Podczas przebiegu
białaczki możemy zaobserwować szereg powikłań
wynikających bezpośrednio z działania choroby podstawowej
oraz z ubocznych efektów leczenia. W obrębie jamy ustnej
zmiany manifestują się w postaci mucositis. Mogą one stanowić
źródło infekcji ogólnoustrojowej, dlatego bardzo ważne jest
zapobieganie ich powstawaniu (27). U opisywanej pacjentki
chorej na białaczkę stwierdzono stan zapalny dziąseł, dlatego
zrezygnowano z planowania leczenia za pomocą aparatów
stałych, by nie powodować podrażnień błony śluzowej.
Zwrócono również szczególną uwagę na dopasowanie
aparatu zdejmowanego.
Kwalifikując pacjenta do leczenia ortodontycznego, należy
pamiętać, że leczenie ortodontyczne pacjentów
onkologicznych, mimo poważnych nieprawidłowości
zębowych będących powikłaniem terapii
przeciwnowotworowej, nie wiąże się z efektami ubocznymi
(32). Są na to dowody w piśmiennictwie.
Due to immunodeficiency, greater susceptibility to infection
and oral mucosa atrophy, patients after anticancer treatment
require appliances that would least irritate the oral mucosa.
Also regular application of artificial saliva preparations and
fluoridation are recommended (55). Patients with
hematopoietic diseases are in need of special care. In the
course of leukemia, a number of complications develop due
to the underlying disease and side effects of the treatment.
Within the oral cavity, lesions present as mucositis, and being
a potential source of systemic infection, they have to be
prevented (27). In the case described in the current study
of a female patient with a history of leukemia that had
gingivitis, treatment with fixed appliances was excluded so
as not to irritate the mucosa. The removable appliance that
was used was carefully checked for fit.
Importantly, according to literature data orthodontic
treatment of oncological patients, despite serious dental
abnormalities observed as a sequel to anticancer therapy,
is not associated with side effects (32).
Conclusions
The initiation of orthodontic treatment after anticancer
therapy should be delayed for a period of at least 24 months.
In an oncological patient, orthodontic treatment planning
should involve assessment of a potential risk of complications
arising from the treatment of the underlying disease. A functional
therapy should take into account a possible application of
growth hormone treatment.
Wnioski
Rozpoczęcie leczenia ortodontycznego po przebytej terapii
przeciwnowotworowej należy odroczyć na czas przynajmniej
24 miesięcy. W planowaniu leczenia ortodontycznego pacjenta
onkologicznego niezbędna jest ocena ryzyka ewentualnych
powikłań wynikających z leczenia choroby podstawowej
i uwzględnienie ich w trakcie planowania leczenia. Leczenie
czynnościowe powinno uwzględniać ewentualne
zastosowanie terapii hormonem wzrostu (GH).
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
281
Piśmiennictwo / References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Lombardi F, Navarria P, Gandola L. The evolving role of radiation
therapy in the optimal multimodality treatment of childhood
cancer. Tumori 1998; 84: 270-3.
Dahllöf G, Huggare J. Orthodontic considerations in the pediatric
cancer patient: A review. Semin Orthod 2004; 10: 266-76.
Balcerska A. Epidemiologia chorób nowotworowych u dzieci.
Forum Med Rodz 2009; 3: 61-3.
Eiser C. Practitioner Review: Long-term Consequences of
Childhood Cancer. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39: 621-33.
Hammond GD. Late adverse effects of treatment among patients
cured of cancer during childhood. CA Cancer J Clin 1992; 42: 261-62.
Oeffinger KC, Eshelman DA, Tomlinson GE, Buchanan GR.
Programs for adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol
1998; 16: 2864-67.
Olshan JS, Gubernick J, Packer RJ, D'Angio GJ, Goldwein JW, Willi
SM et al. The effects of adjuvant chemotherapy on growth in
children with medulloblastoma. Cancer 1992; 70: 2013-7.
Sklar C. Growth and neuroendocrine dysfunction following
therapy for childhood cancer. Pediatr Clin North Am 1997; 44:
489-503.
Ilveskoski I, Saarinen UM, Wiklund T, Sipilä I, Mäkipernaa
A, Perkkiö M et al. Growth impairment and growth hormone
therapy in children treated for malignant brain tumours. Eur J
Pediatr 1997; 156: 764-9.
10. Samuelsson BO, Márky I, Rosberg S, Albertsson-Wikland K:
Growth and growth hormone secretion after treatment for
childhood non-Hodgkin's lymphoma. Med Pediatr Oncol 1997;
28: 27-34.
11. Arikoski P, Kröger H, Riikonen P, Parviainen M, Voutilainen R,
Komulainen J. Disturbance in bone turnover in children with a
malignancy at completion of chemotherapy. Med Pediatr Oncol
1999; 33: 455-61.
12. Brennan BM, Rahim A, Adams JA, Eden OB, Shalet SM: Reduced
bone mineral density in young adults following cure of acute
lymphoblastic leukaemia in childhood. Br J Cancer 1999; 79:
1859-63.
13. Dahllöf G, Barr M, Bolme P, Modéer T, Lönnqvist B, Ringdén O et al.
Disturbances in dental development after total body irradiation
in bone marrow transplant recipients. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1988; 65: 41-4.
14. Sonis AL, Tarbell N, Valachovic RW, Gelber R, Schwenn M, Sallan
S. Dentofacial development in long-term survivors after acute
lymphoblastic leukemia. A comparison of three treatment
modalities. Cancer 1990; 66: 2645-52.
15. Kaste SC, Hopkins KP, Jones D, Crom D, Greenwald CA, Santana VM.
Dental abnormalities in children treated for acute lymphoblastic
leukemia. Leukemia 1997; 11: 792-6.
16. Näsman M, Forsberg CM, Dahllöf G. Long-term dental
development in children after treatment for malignant disease.
Eur J Orthod 1997; 19: 151-9.
17. Dahllöf G, Rozell B, Forsberg CM, Borgström B. Histologic changes
in dental morphology induced by high dose chemotherapy and total
body irradiation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77: 56-60.
18. Maguire A, Craft AW, Evans RG, Amineddine H, Kernahan J,
Macleod RI et al. The long-term effects of treatment on the dental
condition of children surviving malignant disease. Cancer 1987;
60: 2570-5.
19. Pajari U, Lanning M. Developmental defects of teeth in survivors
of childhood ALL are related to the therapy and age at diagnosis.
Med Pediatr Oncol 1995; 24: 310-4.
20. Rosenberg SW, Kolodney H, Wong GY, Murphy ML. Altered dental
root development in long-term survivors of pediatric acute
lymphoblastic leukemia. A review of 17 cases. Cancer 1987; 59:
1640-8.
21. Uderzo C, Fraschini D, Balduzzi A, Galimberti S, Arrigo C, Biagi E
et al. Long-term effects of bone marrow transplantation on dental
status in children with leukaemia. Bone Marrow Transplant
1997; 20: 865-9.
22. Pajari U, Yliniemi R, Möttönen M. The risk of dental caries
in childhood cancer is not high if the teeth are caries-free at
diagnosis. Pediatr Hematol Oncol 2001; 18: 181-5.
23. Näsman M, Björk O, Söderhäll S, Ringdén O, Dahllöf G. Disturbances
in the oral cavity in pediatric long-term survivors after different
forms of antineoplastic therapy. Pediatr Dent 1994; 16: 217-23.
24. Runge ME, Edwards DL. Orthodontic treatment for an adolescent
with a history of acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Dent
2000; 22: 494-8.
25. Maguire A, Murray JJ, Craft AW, Kernahan J, Welbury RR:
Radiological features of the long-term effects from treatment of
malignant disease in childhood. Br Dent J 1987; 162: 99-102.
26. 26. Purdell-Lewis DJ, Stalman MS, Leeuw JA, Humphrey GB,
Kalsbeek H. Long term results of chemotherapy on the developing
dentition: caries risk and developmental aspects. Community
Dent Oral Epidemiol 1988; 16: 68-71.
27. Karolewska E, Konopka T. Algorytm stomatologicznego
postępowania profilaktyczno-leczniczego u dzieci z białaczkami.
J Stoma 2006; 59: 245-52.
28. Karsila-Tenovuo S, Jahnukainen K, Peltomäki T, Minn H, Kulmala
J, Salmi TT et al. Disturbances in craniofacial morphology in
children treated for solid tumors. Oral Oncol 2001; 37: 586-92.
29. 29. Sheller B, Williams B. Orthodontic management of patients
with hematologic malignancies. Am J Orthod Dentofac Orthop
1996; 109: 575-80.
30. Tolman A, Jerrold L, Alarbi M. Squamous cell carcinoma of attached
gingiva. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 378-81.
31. Reuther T, Schuster T, Mende U, Kübler A. Osteoradionecrosis of
the jaws as a side effect of radiotherapy of head and neck tumour
patients-a report of a thirty year retrospective review. Int J Oral
Maxillofac Surg 2003; 32: 289-95.
32. Dahllöf G, Jönsson A, Ulmner M, Huggare J: Orthodontic treatment in
long-term survivors after pediatric bone marrow transplantation.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 120: 459-65.
33. Dahllöf G, Forsberg CM, Ringdén O, Bolme P, Borgström B, Näsman
M Facial growth and morphology in long-term survivors after
bone marrow transplantation. Eur J Orthod 1989; 11: 332-40.
34. Rappaport R, Brauner R: Growth and endocrine disorders
secondary to cranial irradiation. Pediatr Res 1989; 25: 561-7.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
282
35. Fromm M, Littman P, Raney RB, Nelson L, Handler S, Diamond
G, Stanley C. Late effects after treatment of twenty children with
soft tissue sarcomas of the head and neck. Experience at a single
institution with a review of the literature. Cancer 1986; 57: 2070-6.
36. Göz G, Wannenmacher M, Dücker J, Jobke A. Die kraniofaziale
Entwicklung nach Strahlentherapie im Kindersalter. J Orofac
Orthop 1988; 49: 29-36.
37. Alpaslan G, Alpaslan C, Gögen H, Oğuz A, Cetiner S, Karadeniz C.
Disturbances in oral and dental structures in patients with pediatric
lymphoma after chemotherapy: a preliminary report. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87: 317-21.
38. Darzy KH, Shalet SM. Radiation-induced growth hormone
deficiency. Horm Res 2003; 59 Suppl 1: 1-11.
39. Spiegel RN, Sather AH, Hayles AB: Cephalometric study of children
with various endocrine diseases. Am J Orthod 1971; 59: 362-75.
40. Poole AE, Greene IM, Buschang PH. The effect of growth hormone
therapy on longitudinal growth of the oral facial structures in
children. Prog Clin Biol Res 1982; 101: 499-516.
41. Pirinen S, Majurin A, Lenko HL, Koski K. Craniofacial features in
patients with deficient and excessive growth hormone. J Craniofac
Genet Dev Biol 1994; 14: 144-52.
42. Van Erum R, Mulier G, Carels C, de Zegher F. Craniofacial growth
and dental maturation in short children born small for gestational
age: effect of growth hormone treatment. Own observations and
review of the literature. Horm Res 1998; 50: 141-6.
43. Simmons KE. Growth hormone and craniofacial changes:
preliminary data from studies in Turner's syndrome. Pediatrics
1999; 104: 1021-4.
44. Kjellberg H, Beiring M, Albertsson Wikland K. Craniofacial
morphology, dental occlusion, tooth eruption, and dental
maturity in boys of short stature with or without growth hormone
deficiency. Eur J Oral Sci 2000; 108: 359-67.
45. Dahllöf G, Forsberg CM, Näsman M, Mattsson T, Modéer T,
Borgström B et al. Craniofacial growth in bone marrow
transplant recipients treated with growth hormone after total
body irradiation. Scand J Dent Res 1991; 99: 44-7.
46. Rongen-Westerlaken C, vd Born E, Prahl-Andersen B, von
Teunenbroek A, Manesse P, Otten BJ, et al. Effect of growth
hormone treatment on craniofacial growth in Turner's syndrome.
Acta Paediatr 1993; 82: 364-8.
47. Forsberg CM, Krekmanova L, Dahllöf G. The effect of growth
hormone therapy on mandibular and cranial base development
in children treated with total body irradiation. Eur J Orthod 2002;
24: 285-92.
48. Dahllöf G. Craniofacial growth in children treated for malignant
diseases. Acta Odontol Scand 1998; 56: 378-82.
49. Levander E, Malmgren O. Evaluation of the risk of root resorption
during orthodontic treatment: a study of upper incisors. Eur J
Orthod 1988; 10: 30-8.
50. Taithongchai R, Sookkorn K, Killiany DM. Facial and dentoalveolar
structure and the prediction of apical root shortening. Am J
Orthod Dentofac Orthop 1996; 110: 296-302.
51. Kumar S, Valiathan A, Jayaswal P, Sivakumar A. Class II treatment
of an adolescent patient with a history of acute lymphocytic
leukemia. J Clin Orthod 2011; 45: 661-5.
52. Levander E, Malmgren O, Eliasson S. Evaluation of root resorption
in relation to two orthodontic treatment regimes. A clinical
experimental study. Eur J Orthod 1994; 16: 223-8.
53. Werkmeister R, Szulczewski D, Walteros-Benz P, Joos U.
Rehabilitation with dental implants of oral cancer patients. J
Craniomaxillofac Surg 1999; 27: 38-41.
54. Andersson G, Andreasson L, Bjelkengren G: Oral implant
rehabilitation in irradiated patients without adjunctive hyperbaric
oxygen. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13: 647-54.
55. Van Venrooy JR, Proffit WR. Orthodontic care for medically
compromised patients: possibilities and limitations. J Am Dent
Assoc 1985; 111: 262-6.
56. Dunn NL, Russell EC, Maurer HM. An update in pediatric oncology.
Pediatr Dent 1990; 12: 10-9.
57. Weckx LL, Hidal LB, Marcucci G. Oral manifestations of leukemia.
Ear Nose Throat J 1990; 69: 341-6.
58. Isaac AM, Tholouli E. Orthodontic treatment for a patient who
developed acute myeloid leukemia. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2008; 134: 684-8.
59. da Fonseca MA. Dental care of the pediatric cancer patient.
Pediatr Dent 2004; 26: 53-7.
ForumOrthodontic
Ortodontyczneforum
283

Planowanie leczenia ortodontycznego pacjentów z chorobą

Transkrypt

Podobne dokumenty

29.03.2016 Szanowni Państwo, Koledzy, Przyjaciele, W związku z

zabiegi - Atelier Kosmetyczne

Centrum Onkologii

Kortykotomia jako wspomaganie leczenia ortodontycznego – opis

rehabilitacja \ rehabilitation