Obywatel „P”

PTSD
FAKTY, MITY, REALIA DIAGNOSTYCZNE
Radosław Tworus
Klinika Psychiatrii i Stresu Bojowego
Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Łódź, 7 kwietnia 2014 r.
STRES ≠ LĘK ≠ NERWICA ≠ DEPRESJA ≠ PTSD
PTSD ≠ stres bojowy
Stres bojowy to termin określający szereg
niespecyficznych reakcji psychofizycznych organizmu
występujących w zbieżności czasowej z udziałem w
działaniach wojennych .
Obszar czasowy w którym jednostka jest objęta
działaniem czynników określanych jako stres bojowy jest
znacznie dłuższy niż sam pobyt w strefie działań
wojennych.
Wpływ stresorów bojowych na organizm człowieka
można podzielić na trzy okresy:
Pierwszy rozpoczyna się w chwili otrzymania i
zaakceptowania informacji o wyjeździe w strefę
działań bojowych.
Drugi trwa poprzez cały okres przebywania w strefie
wojny.
Trzeci rozpoczyna się bezpośrednio po powrocie do
kraju i kończy po ok. 2 latach od powrotu ze strefy
wojny.
Nie jest sztuką rozpoznać zaburzenia psychiczne, ale
wielką sztuką jest rozpoznać je właściwie.
W procesie diagnostycznym podążaj od szczegółu do
ogółu, skup się na objawach, a rozpoznanie pozostaw
na koniec procesu diagnostycznego.
MYŚL
PATRZ
SŁUCHAJ
MYŚL
PYTAJ
MYŚL
PTSD obalamy mity
• PTSD to następstwo stresu.
• Każde nagłe zdarzenie stresowe skutkuje PTSD.
• Zdarzenie traumatyczne zawsze po pewnym czasie
wywołuje objawy PTSD.
• Nie leczone PTSD rozwija się i może przechodzić w
inne zaburzenia psychiczne.
• Aby uchronić się przed PTSD po zdarzeniu
traumatycznym trzeba jak najszybciej poddać się
terapii nastawionej na odreagowanie np. debriefing.
• PTSD to rodzaj nerwicy zwanej kiedyś pourazową
albo roszczeniową.
• Psychoterapia to podstawowa forma pomocy
osobom z PTSD.
• PTSD to nagła reakcja np. szoku jaki występuje
np. po wypadku samochodowym.
• Żałoba po stracie kilku bliskich osób to specyficzna
forma PTSD.
• Jak ktoś jest silny psychicznie to na pewno nie
będzie miał PTSD, to choroba ludzi słabych.
• Ostra reakcja na stres (ASD) przechodzi w PTSD.
PTSD – rys historyczny
Zaburzenia stresowe pourazowe (PTSD, post traumatic
stress disorders) w klasyfikacjach diagnostycznych zostały
po raz pierwszy uwzględnione w 1980 r. - DSM III
„Odyseja” Homera – VIII w. p.n.e. - Odyseusz weteran wojny
trojańskiej przeżywający reminiscencje traumy wojennej.
Da Costa – 1871 r. – syndrom „serca żołnierskiego”
Opisy z okresu II wojny światowej dotyczące niepokoju,
drażliwości, agresji, zaburzeń snu, koszmarów sennych,
zaburzeń uwagi u lotników alianckich i niemieckich.
Zaburzenia u więźniów niemieckich obozów
koncentracyjnych.
Wojna w Wietnamie
Syndrom ofiary gwałtu – lata 70-te
Fakty i diagnostyka
Trauma (uraz) to stan psychiczny lub fizyczny
wywołany działaniem realnie zagrażających życiu i
zdrowiu czynników zewnętrznych (przyroda, ludzie),
prowadzący do głębokich i długo utrzymujących się
zmian w funkcjonowaniu człowieka, które wyrażają
się w zaburzeniach somatycznych i psychicznych.
(B. Zawadzki, J Strelau)
Podstawowym czynnikiem powodującym pourazowe
zaburzenia psychiczne jest stopień zagrożenia życia i
zdrowia, spowodowany przez dane zdarzenie oraz
towarzyszące mu silne emocje negatywne –
ekstremalny strach, przerażenie, poczucie
bezradności, doznania dysocjacyjne.
Kategorie zdarzeń traumatycznych
Katastrofy mające charakter naturalny:
1. huragany,
2. trzęsienia ziemi,
3. powodzie
Zdarzenia spowodowane przez człowieka:
1. wypadki lotnicze, kolejowe, drogowe i w pracy,
2. pożary
sytuacje związane z przemocą:
Przemoc kryminalna w rodzinie - przemoc fizyczna i
nadużycia seksualne
Przemoc kryminalna inna - bezpośrednia przemoc
fizyczna, gwałty, napady, rozboje
Związana z próbami unieszkodliwienia lub
zastraszenia przeciwnika przez uprowadzenia i
zabójstwa
Przemoc strukturalnie zorganizowaną, która
przyjmuje formę wojny, torturowania więźniów,
zorganizowanych działań terrorystycznych.
Badania National Comorbidity Survey (NCS)
dotyczące rozpowszechnienia PTSD w USA
Narażenie na wydarzenia traumatyczne
spełniające kryterium stresora w ciągu całego życia
wynosi
60,7% wśród mężczyzn
51,2% wśród kobiet.
Najczęstsze zdarzenia traumatyczne wśród
mężczyzn z PTSD:
ekspozycja na walkę zbrojną i bycie świadkiem
poważnego zranienia lub śmierci – 28,8%.
Najczęstsze zdarzenia traumatyczne wśród kobiet
z PTSD:
gwałt 29,9%
seksualne molestowanie 19,1%
Łącznie gwałt i molestowanie były zdarzeniami
wskazanymi jako najbardziej przykre przez 49%
kobiet z PTSD.
Rozpowszechnienie zaburzenia – ????
Czynniki predysponujące do wystąpienia PTSD
Predysponujące czynniki przedtraumatyczne:
płeć – żeńska
wiek (40 – 60 lat)
wykształcenie (niższe)
wcześniejsze zdarzenia traumatyczne
problemy zdrowia psychicznego
reaktywność emocjonalna i zdolność radzenia sobie
z emocjami
Predysponujące czynniki okołotraumatyczne:
dysocjacja
emocje
zagrożenie życia
następstwa somatyczne
straty materialne
Predysponujące czynniki potraumatyczne:
wsparcie rodzinne
problemy egzystencjalne (zawodowe, finansowe,
zdrowotne)
Czynniki zakłócające rozpoznanie
Współchorobowość:
depresja u ponad 50 %
uzależnienie od alkoholu u ok. 50 % ♂ i ok. 30 % ♀
zaburzenia zachowania u ok. 40 % ♂ i 15 % ♀
objawy psychotyczne u ok. 30 – 40 %
inne uzależnienia u ok. 35% ♂ i 25% ♀
Zaburzenia lękowe, fobie u ponad 25 %
Dystymia u ponad 20 %
Neuropsychologiczne i neurobiologiczne objawy
PTSD
„Problemy pamięciowe” są najczęściej
diagnozowanymi neuropsychologicznymi objawami
w PTSD.
Zmniejszenie objętości hipokampa jest najczęściej
stwierdzanym wynikiem badań z użyciem metod
neuroobrazowania (MRI, TK).
Zaburzenia hormonalne osi podwzgórze-przysadkanadnercza jest typowe dla wszelkich reakcji na stres –
wzrost poziomu katecholamin oraz kortyzolu.
W PTSD występuje zmniejszenie poziomu kortyzolu w
płynie mózgowo-rdzeniowym, przy paradoksalnie
podwyższonym poziomie kortykotropiny (CRF) co
świadczy o zaburzeniach w osi przysadka –
podwzgórze- nadnercza.
W PTSD występuje ponadto podwyższone stężenie
endogennych opioidów, hormonów tarczycy,
testosteronu, oraz zaburzenia w wydzielaniu
serotoniny zbliżone do depresji.
Zaburzenia funkcjonowania w obrębie różnych
obszarów układu limbicznego, jak i okolicach
korowych funkcjonalnie i anatomicznie powiązanych
z tymi obszarami.
Wzrost aktywności tych części mózgu, które
odpowiedzialne są za regulację i generowanie
emocji oraz pamięci.
„Przebieg”
• Wyróżnia się PTSD ostre: kiedy czas trwania
objawów jest krótszy niż trzy miesiące.
• Przewlekłe: jeśli czas trwania objawów wynosi
trzy miesiące lub dłużej.
• Z początkiem opóźnionym: jeżeli początek
objawów następuje co najmniej sześć miesięcy
po zadziałaniu stresora.
Objawy (PTSD) mogą pojawić się nagle, stopniowo
lub pojawiają się i znikają w czasie.
Czasami pojawią się objawy pozornie znikąd (w tzw.
pełnym zdrowiu).
W innych przypadkach są one wywołane przez coś,
co przypomina oryginalne wydarzenie traumatyczne,
takie jak hałas, obraz, pewne słowa, czy zapachy.
Pomimo różnych doświadczeń traumatycznych
istnieją trzy główne grupy objawów typowe dla PTSD.
Ponowne przeżywanie traumatycznego
wydarzenia
• Intruzywne (inwazyjne) myśli, przywracające
wspomnienia zdarzeń traumatycznych.
• Retrospekcje.
• Koszmary senne ( dotyczące albo zdarzenia lub
innych przerażających rzeczy)
• Uczucie intensywnego cierpienia, gdy przypomina
się uraz.
• Intensywne reakcje fizyczne na wspomnienie
zdarzenia (np. bicie serca, przyspieszony oddech,
nudności, napięcie mięśni, pocenie się).
Unikanie i „paraliż” emocjonalny
• Unikanie czynności, miejsca, myśli i uczuć, które
przypominają uraz.
• Niezdolność do zapamiętania ważnych aspektów
traumy.
• Utrata zainteresowań i celów życiowych.
• Uczucie w oderwaniu od innych i emocjonalnej
pustki.
• Poczucie ograniczonego funkcjonowania w
przyszłości (zdrowia, długości życia, wyjść za mąż,
rozwoju zawodowego).
Zwiększone pobudzenie
•
•
•
•
•
Trudność w zaśnięciu i utrzymaniu snu.
Drażliwość lub wybuchy gniewu
Zaburzenia koncentracji.
Stała gotowość do działania
Stałe uczucie zdenerwowania i łatwość
irytowania się drobnymi sprawami.
„Co to jest to PTSD ? - Analiza przypadków ”
Szef podłożył mi świnię i zwolnił dyscyplinarnie
z pracy. Ja i moja rodzina zostaliśmy bez środków
do życia. Nie mamy co jeść , chcą nas eksmitować
z mieszkania. Nie mogę spać, mam koszmary, boję
się o życie swoje i rodziny.
Dwa tygodnie temu dowiedziałam się, że mam
raka piersi. Duży guz tak powiedział lekarz.
Jestem po operacji, tydzień temu amputowali mi
pierś. Jutro mam zostać przyjęta na oddział
onkologiczny, mówią ,że będzie chemia. Mam
paraliżujący lęk przed śmiercią, nie śpię, nie
jem, nie wychodzę z domu.
To było jakieś 2 miesiące temu. Jak wróciłam ze
sklepu dowiedziałam się, że mój mąż miał
wypadek. Pracował za stodołą i piła tarczowa
ucięła mu rękę. Pamiętam, że jak tam wtedy
pobiegłam to wszędzie było jeszcze dużo świeżej
krwi, męża zabrało już pogotowie. Mąż żyje i jest
już prawie samodzielny. Ręki nie ma, ale daje
sobie radę. Mnie ciągle się śni ten wypadek
chociaż go nie widziałam. Mam takie lęki, boję
się wychodzić z domu, unikam ludzi, bo wszyscy
pytają o męża, a właściwie jak doszło do tego
wypadku.
To był chłodny letni poranek, wracałam do domu z
pracy, wiem, że szedł za mną młody chłopak.
Bezpośrednio po zdarzeniu nic z niego nie pamiętałam,
czułam tylko ból całego ciała. Później to wszystko
zaczęło do mnie wracać. Przypominałam sobie
szczegóły, pamiętam smak i zapach jego rąk na mojej
twarzy, słyszę jak sapie, czuję na plecach jego oddech,
czuję zapach tego oddechu, zapach alkoholu i cebuli,
czuję jak mnie ciągnie w kierunku sosnowego
zagajnika, słyszę trzask zrywanego ze mnie ubrania i
bielizny, nie pamiętam czy krzyczałam, czy wołałam
pomocy, pamiętam jak uciekam w kierunku budynków,
słyszę jak mnie goni.
Strzelałem do ludzi z takiej odległości jak pan
teraz siedzi, przez biurko, prosto w głowę,
wszystko było we krwi i mózgu. Decydowało kto
pierwszy. Pan jako lekarz zapewne zna zapach
ciepłej ludzkiej krwi, ja dzisiaj czuję go nawet w
snach, smak też. Czy się bałem? Ja żołnierz,
wtedy i później myślałem, że nie. Teraz wiem że
bardzo. Wtedy gdy zabijałem nie myślałem o nich
jak o ludziach to były obiekty, byłem skuteczny w
pierwszym miesiącu 25 obiektów. Dopiero teraz
widzę tych ludzi, widzę ich twarze, analizuję
ponownie tamte sytuacje.
cd.
Przez długi czas myślałem, że jestem ciągle
takim samym człowiekiem, wszyscy mówili, że
się zmieniłem, ale ja tego nie widziałem,
zacząłem unikać zwykłych ludzi, nudzili mnie i
drażnili. Teraz wiem dlaczego – bałem się
sprowokowania, ja naprawdę mogę zabić gołymi
rękami. Przestałem się bać śmierci, trasę 250 –
300 km po polskich drogach potrafiłem
przejechać samochodem w czasie 1,5 – 2 godz.
Tak, tak nie było dla mnie przepisów i rzadko
kiedy jechałem poniżej 150 km/h
Dziękuję za uwagę