Koszalin, dnia - Portal Edukacyjny Koszalin

Gimnazjum nr 9 im. Noblistów Polskich
w Koszalinie
ul. S. Staszica 6
tel. 94-345-82-14,
e-mail: [email protected]
www.gimnazjum-9.koszalin.pl
Wypełnia jednostka
Data złożenia
Godzina
PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM
do klasy pierwszej dziecka z obwodu
Gimnazjum nr 9 im. Noblistów Polskich
w Koszalinie ul. St. Staszica 6
Dane identyfikacyjne kandydata
Imię
PESEL
Data
urodzenia
Nazwisko
dzień
miesiąc
rok
Lista wybranych oddziałów (proszę wpisać 1, 2, 3, 4 przy wybranych klasach w celu ustalenia preferencji)
Wybór
klasy
……
……
……
……
Typ klas
I A „ English 4 U” - klasa ukierunkowana na pogłębianie wiedzy z języka angielskiego.
Przedmioty punktowane w naborze: język polski, matematyka, język angielski.
I B „Ja i świat” - klasa ukierunkowana na pogłębianie wiedzy z zakresu geografii
i innych nauk przyrodniczych.
Przedmioty punktowane w naborze: język polski, matematyka, przyroda.
I C „Akademia siatkówki” – klasa ukierunkowana na pogłębienie wiedzy ogólnej
oraz rozwój aktywności fizycznej dziewcząt w zakresie piłki siatkowej w ramach SOS.
Przedmioty punktowane w naborze: język polski, matematyka, wychowanie fizyczne.
I D „Umysł ścisły” - klasa ukierunkowana na pogłębianie wiadomości z matematyki
i informatyki.
Przedmioty punktowane w naborze: język polski, matematyka, przyroda.
We wszystkich klasach pierwszych podstawowym językiem obcym jest język angielski (kontynuacja
nauki ze szkoły podstawowej). Drugim obowiązkowym językiem obcym będzie język niemiecki.
Pozostałe informacje o kandydacie
Adres zameldowania kandydata
Województwo
Ulica
Powiat
Nr budynku
Gmina
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Nr lokalu
Dane osobowe opiekunów prawnych
Opiekun 1
Imię i nazwisko
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Opiekun 2
Oświadczenie dotyczące treści podania
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 6Kodeksu karnego:
„ § 1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie,
jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności
karnej” oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Oświadczenia dotyczące danych osobowych
Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w w/w
Podaniu w celu przyjęcia dziecka do szkoły w roku szkolnym 2012/13. Przyjmuję do wiadomości,
iż mam prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Dane są dobrowolne.
………………………….
podpis opiekuna prawnego 1
………………………..…
i/lub
podpis opiekuna prawnego 2
Koszalin, dnia ……………… . 2013 r.
Zapraszamy wszystkich zainteresowanych naszą szkołą.
www.gimnazjum-9.koszalin.pl