Druk DEKLARACJI - Gmina Celestynów

Wójt Gminy Celestynów
ul. Regucka 3
05-430 Celestynów
DEKLARACJA
chęci ubiegania się o udzielenie dotacji na wymianę źródła ciepła
1. Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko .......................................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................................
Numer i seria dowodu osobistego...........................................................................................
Telefon kontaktowy.................................................................................................................
Adres e-mail: ………………………………………………………………………………..
2. Oznaczenie nieruchomości, na której znajduje się budynek, w którym planuje się
wymianę źródła ciepła:
(nr działki, adres budynku)....................................................................................................
Określenie tytułu prawnego do nieruchomości
1
…………………………………………… ................................................................
…...........................................................
3. Dane dotyczące wymiany2:
Rodzaj źródła ciepła (typ pieca)
Przed modernizacją
(istniejące)
Model/Typ – kotła
planowanego (jeśli znany)
Po modernizacji
(planowane)
Niniejsza deklaracja nie stanowi zobowiązania żadnej ze stron. W przypadku uruchomienia
programu będą dopiero zawierane umowy regulujące wzajemne zobowiązania stron.
Deklarację należy złożyć w Urzędzie Gminy w Celestynowie w Biurze Obsługi Mieszkańca
do 10 lutego 2017 roku.
Oświadczenie:
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w ww. deklaracji.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2014r. z późn. zm.) informuje się, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Gmina Celestynów.
2. Państwa dane osobowe przetwarzane będą w celu uzyskania dofinansowania na wymianę źródeł
ciepła.
3. Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
1 Właściciel, współwłaściciel, zgoda współwłaścicieli, użytkowanie wieczyste, trwały zarząd itp.
2 UWAGA!!!! Możliwe piece do instalacji: kocioł na biomasę, kocioł gazowy, kocioł olejowy
Data: ……………………
………………………………
(czytelny/-e podpis/-y)
Szanowni Mieszkańcy,
Gmina Celestynów planuje ubiegać się o dofinansowanie dla mieszkańców w ramach
konkursu związanego z ograniczeniem emisji zanieczyszczeń do powietrza ze środków
Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie,
dotyczącego wymiany pieców.
W ramach konkursu można ubiegać się o dofinansowanie do 75% kosztów
kwalifikowalnych (do kosztu kwalifikowanego zadania zaliczamy koszt kotła
z elementami dodatkowymi tj. zasobnikiem c.w.u., podajnikiem, koszt czujnika tlenku
węgla /czadu) , ale nie więcej niż 5.000,00 zł. Pozostały koszt 25% realizacji
przedsięwzięcia stanowić będzie wkład własny Mieszkańca. W ramach składanego wniosku
Gmina Celestynów będzie ubiegała się o dofinansowanie na wymianę starych kotłów u
mieszkańców. Według zasad programu można wymienić istniejący kocioł na:

kocioł opalany biomasą,

kocioł gazowy,

kocioł olejowy.
Wszystkie osoby zainteresowane ubieganiem się o dofinansowanie i przystąpieniem do
programu prosimy o wypełnienie deklaracji wraz z wskazywaniem, jakimi typami kotła
jesteście Państwo zainteresowani.
Wypełnione i podpisane deklaracje prosimy złożyć w Urzędzie Gminy w Celestynowie,
w Biurze Obsługi Mieszkańca, do dnia 10.02.2017r.
Ilości złożonych deklaracji będzie wyznacznikiem zasadności złożenia wniosku.
Bliższych informacji udzielają pracownicy Wydziału Inwestycji Zamówień Publicznych
i Funduszy Zewnętrznych Urzędu Gminy w Celestynowie, tel.: 22 789-70-60 wew. 114,121