Wyprawka szkolna 2015 - wniosek

Iława, dn. ..................
DYREKTOR
…………………………………………………………….
w Iławie
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach
Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. – „Wyprawka szkolna”
na podstawie kryterium dochodowego
dotyczy uczniów pochodzących z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kryterium
dochodowego na osobę w rodzinie w wysokości 574,00 zł netto (kryterium dochodowe określone w art. 5
ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz .U. z 2015 r. poz. 114 i 693.)
I.
Dane wnioskodawcy
imię i nazwisko
adres zamieszkania
numer telefonu
II.
Dane ucznia
imię i nazwisko
adres zamieszkania
data i miejsce urodzenia
imiona i nazwiska rodziców/opiekunów
nazwa szkoły, do której uczęszcza uczeń
w roku szkolnym 2015/2016
klasa
III.
Rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do
zasiłku rodzinnego (należy zaznaczyć właściwą odpowiedź):
tak*,
nie
*W przypadku korzystania ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego
wnioskodawca załącza do wniosku zaświadczenie z Miejskiego/Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej, nie musi
wówczas przedkładać zaświadczeń o wysokości dochodów.
IV.
Sytuacja rodzinna ucznia:
Dane członków rodziny (małżonkowie, rodzice dzieci, opiekun faktyczny dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do
ukończenia 25 roku życia, a także dziecko, które ukończyło 25 rok życia, legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek
opiekuńczy). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w
związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
Lp.
1.
2.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Miejsce pracy, nauki
Stopień
pokrewieństwa
Wysokość
dochodu netto
w zł w 2013 r.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Łączny dochód rodziny w 2013 r.
Przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie w 2013 r.
Uwaga: Nie należy wypełniać ostatniej kolumny dotyczącej dochodów w 2013 r. jeśli rodzina korzysta ze świadczeń
rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego i na dowód tego przedstawi odpowiednie
zaświadczenie z Miejskiego/Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej.
V.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Do wniosku załączam
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
VI. Oświadczenie:
1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dn. 6 czerwca 1997 r. Kodeksu Karnego
(Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.
……………………………………
(data)
...........................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z realizacją
Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. – „Wyprawka szkolna”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
……………………………………
(data)
............................................................................................
(czytelny podpis przedstawiciela ustawowego lub rodzica
zastępczego ucznia lub pełnoletniego ucznia)
Decyzja/ opinia Dyrektora szkoły w sprawie przyznania uczniowi dofinansowania zakupu podręczników:
…………………………………………………………………………………………………………………...
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Kwota przyznanego dofinansowania:…………………………………………………………………..
.............................................................
( podpis Dyrektora szkoły)
POUCZENIE
Wniosek należy złożyć do dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/2016 w terminie
do 8 września 2015 r.
Pomoc udzielana jest na wniosek rodziców ucznia (prawnych opiekunów, rodziców zastępczych, osób prowadzących rodzinny
dom dziecka) albo pełnoletniego ucznia albo na wniosek nauczyciela, pracownika socjalnego lub innej osoby, za zgodą rodziców
ucznia (prawnych opiekunów, rodziców zastępczych, osób prowadzących rodzinny dom dziecka) albo pełnoletniego ucznia.
Dofinansowanie na podstawie kryterium dochodowego przysługuje uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę
w rodzinie nie przekracza 574,00 zł netto (kryterium dochodowe określone w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r.
o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114 i 693) uczęszczającym m.in. do:
1)
2)
klasy III szkoły podstawowej ( maksymalne dofinansowanie wynosi 225 zł)
klasy IV technikum (maksymalne dofinansowanie wynosi 445 zł)
Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie o wysokości dochodów (zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości
dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2013 wraz z zaistniałymi zmianami do dnia złożenia wniosku
o dofinansowanie zakupu podręczników oraz inne dokumenty wskazane w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dn. 3 stycznia 2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne Dz. U. z 2013 r., poz. 3).
W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów oświadczenie
o wysokości dochodów. Ze względu na obowiązujący okres zasiłkowy trwający od 1 listopada 2014 r. do 31 października 2015 r.
dokumenty powinny dotyczyć 2013 roku z ewentualnym uwzględnieniem zmiany uzyskiwanych dochodów.
Dochodem w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób
są:
a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r.
o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, ze zm.), pomniejszone o koszty uzyskania
przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do
kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne,
b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony
o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne,
c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych,
wyszczególnione w ustawie o świadczeniach rodzinnych.
W przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego
lub dodatku do zasiłku rodzinnego, można przedłożyć – zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów – zaświadczenie
o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego.
Dofinansowanie przysługuje na podręczniki do kształcenia ogólnego oraz podręczniki do kształcenia w zawodach, dopuszczone
do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania.
Dyrektor szkoły zwraca rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym, osobom prowadzącym rodzinny dom
dziecka) albo pełnoletnim uczniom koszt zakupu podręczników po przedłożeniu dowodu zakupu, do wysokości wartości pomocy,
o której mowa powyżej.
W przypadku zakupów indywidualnych dowodem zakupu podręczników jest faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia,
rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego, osobę prowadzącą rodzinny dom dziecka), rachunek, paragon lub
oświadczenie o zakupie podręczników (do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków na zakup
podręczników tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. – „Wyprawka szkolna”.
W przypadku zakupów dla grupy uczniów koszt zakupu podręczników jest zwracany po przedłożeniu potwierdzenia zakupu
zawierającego: imię i nazwisko ucznia, nazwę i adres szkoły, klasę do której uczeń będzie uczęszczał, wykaz zakupionych
podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis osoby, która dokonała zakupu. Potwierdzenie wystawia podmiot,
który dokonał zakupu, na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki.