Wniosek o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakuo

…………………………….
……………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)1
(miejscowość, data)
………………………………….
Pieczątka i data wpływu wniosku:
………………………………….
(adres zamieszkania)
………………………………….
(telefon)
WNIOSEK
O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP
PODRĘCZNIKÓW NA ROK 2013/2014
„WYPRAWKA SZKOLNA”
UWAGA: Wniosek naleŜy złoŜyć do Dyrektora szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym
2013/2014 do dnia 4 września 2013 r.
Na podstawie art. 90u ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U.
z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r.
w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników
i materiałów dydaktycznych (Dz. U. poz. 818) składam wniosek o przyznanie na rok szkolny
2013/2014 pomocy finansowej na zakup podręczników dla:
…………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ucznia)
zamieszkałego ………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
uczęszczającego …………………………………………………………………………………………………….
(szkoła, adres szkoły, klasa)
Dane uzasadniające udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników: oświadczam, Ŝe moja
rodzina składa się z niŜej wymienionych osób, które pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym:
Lp.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
PESEL
Miejsce
pracy/ nauki
Stopień
pokrewieństwa
WNIOSKODAWCA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1
W myśl rozporządzenia wnioskodawcą jest rodzic ucznia, prawny opiekun, rodzic zastępczy, pracownik socjalny,
nauczyciel lub inna osoba za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych.
Wnoszę o dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia w wysokości (zgodnie z § 4 ust. 1
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r. w sprawie szczegółowych warunków
udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników):
…………………… zł
(słownie……………………………………………………………………...)
(koszt zakupu podręczników i materiałów dydaktycznych jest zwracany rodzicom uczniów/prawnym
opiekunom/rodzicom zastępczym do wysokości wartości pomocy określonej w rozporządzeniu)
1. Pomocy udziela się uczniom pochodzącym z rodzin, w których dochód na osobę nie przekracza
kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. 2013 r. poz. 182) – 456,00 zł (z wyjątkiem klasy I szkoły
podstawowej).
2. Pomocy udziela się uczniom klasy I szkoły podstawowej pochodzącym z rodzin, w których dochód na
osobę nie przekracza kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy
z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.) –
539,00 zł.
3. Pomoc moŜe być równieŜ udzielona uczniom ze względu na przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia
12 marca 2004 r. o pomocy społecznej w których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium
dochodowe - § 3 ust.6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r.
Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złoŜenie wniosku
Lp.
RODZAJ DOCHODU
1.
Wynagrodzenie za pracę netto (łączna kwota)
2.
Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami)
3.
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym równieŜ zagraniczne,
świadczenia przedemerytalne
4.
Stałe zasiłki lub okresowe z OPS
5.
Dodatek mieszkaniowy
6.
Alimenty i świadczenia alimentacyjne
7.
Zasiłek dla bezrobotnych
8.
Dochody z gospodarstwa rolnego (250,00 x ha przeliczeniowy)
9.
Dochody z działalności gospodarczej
10.
Inne dochody
DOCHÓD RAZEM
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie
(łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)
KWOTA
OŚWIADCZENIE
Ja, ………………………………….. ur. dnia ……………………w……………………………………
Nr PESEL………………………….legitymujący(a) się dowodem osobistym seria ………nr………….
Wydanym przez…………………………………………………………………………………………..
Zamieszkały(a) w ……………….. oświadczam co następuje:
1. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu
przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
2.Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r.
Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, Ŝe dane zamieszczone we wniosku
i załącznikach są zgodne z prawdą.
Art. 233 § 1 KK: „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub
w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
….………………….. ………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis wnioskodawcy)
UZASADNIENIE DO WNIOSKU
UWAGA: Wypełnić w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia, który przekracza kryterium
dochodowe, natomiast spełnia przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej: „Pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom w szczególności
z powodu:
1) ubóstwa;
2) sieroctwa;
3) bezdomności;
4) bezrobocia;
5) niepełnosprawności;
6) długotrwałej lub cięŜkiej choroby;
7) przemocy w rodzinie;
7a) potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi;
8) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności;
9) bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa
domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych
10) (uchylony)
11) trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status
uchodźcy lub ochronę uzupełniającą;
12) trudności w przystosowaniu do Ŝycia po zwolnieniu z zakładu karnego;
13) alkoholizmu i narkomanii;
14) zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej;
15) klęski Ŝywiołowej lub ekologicznej”.
Wniosek powinien zawierać uzasadnienie wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc (zgodnie z § 5
ust. 9 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 lipca 2013 r. w sprawie szczegółowych warunków
udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów dydaktycznych
(Dz. U. poz. 818)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam:
1*.
Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto
Zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego lub ksero aktualnego nakazu
płatniczego o wielkości gospodarstwa rolnego wyraŜonej w ha przeliczeniowych
ogólnej powierzchni.
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach z pozarolniczej działalności
gospodarczej
Zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez
ZUS lub odcinek renty, emerytury
Zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym
złoŜenie wniosku
Zaświadczenie z Urzędu Pracy o wysokości uzyskiwanych świadczeń dla
bezrobotnych
Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych
w formie zasiłku stałego lub okresowego
Kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymanie alimentów
Inne (jakie?)……………………………………………………………………..
2. W uzasadnionych przypadkach do wniosku moŜna dołączyć - zamiast zaświadczenia
o wysokości dochodów – oświadczenie o wysokości dochodów.
3. W przypadku uczniów klas I szkół podstawowych, którego rodzina korzysta ze świadczeń
rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego zamiast
wymienionych zaświadczeń lub oświadczeń moŜna dołączyć -zaświadczenie o korzystaniu
ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego.
* naleŜy zaznaczyć wstawiając znak X
ADNOTACJE SZKOŁY:
Sprawdzono pod względem formalnym i merytorycznym:
……………………..
(data)
………………………………
(czytelny podpis)
PRZYZNANA KWOTA : ……………………………..(PLN)
(słownie: ……………………………………………………………………………………)
…………………….
(data)
………………………………..
(czytelny podpis)