czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Vol. 3/2004 Nr 4(9)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Ocena funkcjonowania układu mięśniowego u dzieci z nadczynnością
tarczycy na podstawie aktywności kinazy kreatynowej i izoenzymu MB
kinazy kreatynowej oraz pomiarów siły mięśniowej
Evaluation of functioning of the muscular system in children with
hyperthyroidism on the basis of creatine kinase and creatine kinase MB
isoensym activity and muscle strength measurement
Bożena Banecka, Leszek Szewczyk
Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Adres do korespondencji:
Bożena Banecka, Klinika Endokrynologii i Neurologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie, ul.Chodźki 2, 20-093 Lublin
Słowa kluczowe: nadczynność tarczycy,układ mięśniowy, kinaza kreatynowa, siła mięśniowa
Key words: hyperthyroidism, muscular system, creatine kinase, muscle strength
STRESZCZENIE/
STRESZCZENIE/ABSTRACT
Wstęp. Hormony tarczycy wywierają wpływ na metabolizm ogólnoustrojowy, w tym również metabolizm układu
mięśniowego. Wobec odrębności fizjologicznych układu mięśniowego dzieci i młodzieży wszystkie procesy
niekorzystnie wpływające na metabolizm włókien mięśniowych mogą łatwo doprowadzić do zmniejszenia siły
mięśniowej i szybszej męczliwości mięśni. Ocena aktywności kinazy kreatynowej (CK) daje możliwość wglądu w
procesy metaboliczne zachodzące w mięśniach. Cel pracy. Ocena funkcjonowania układu mięśniowego u dzieci z
nadczynnością tarczycy na podstawie parametrów biochemicznych (aktywność CK i CK-MB) oraz fizjologicznych
(pomiary siły mięśniowej). Materiały i metody. Badaniami objęto 20 dzieci z nadczynnością tarczycy w wieku
od 11 do 17 lat. Oznaczeń dokonywano dwukrotnie: 1) w chwili rozpoznania nadczynności, przed rozpoczęciem
leczenia; 2) po wdrożeniu leczenia i uzyskaniu poprawy klinicznej oraz normalizacji hormonalnej. CK oznaczono
metodą kinetyczną, natomiast CK-MB metodą immunochemiczną (UV test). Pomiarów siły mięśniowej dokonano
przy użyciu handgripu. Wyniki. Aktywność CK u pacjentów z nadczynnością tarczycy przed wdrożeniem leczenia
wynosiła 61,55 ± 21,64 U/L, a po uzyskaniu normalizacji hormonalnej wzrosła istotnie i wynosiła 128,8 ± 57,99
U/L, przewyższając wartości normalne. Analogicznie aktywność CK-MB wynosiła początkowo 22,75 ± 10,38 U/l,
następnie wzrosła do wartości 23,30 ± 10,14 U/l, jednak nadal utrzymywała się istotnie poniżej normy. Maksymalna
siła mięśniowa (Smax) oraz siła mięśniowa po zmęczeniu (Szm) uległy istotnemu wzrostowi po uzyskaniu eutyreozy,
natomiast wskaźnik zmęczenia (Wzm) zmniejszył się. Wnioski. Uzyskane wyniki badań wskazują na obniżenie
sprawności układu mięśniowego u dzieci z nadczynnością tarczycy oraz na tendencje do zaburzeń procesów
Vol. 3/2004, Nr 4(9)
23
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 3/2004;4(9):23-29
energetycznych w komórkach mięśniowych w przebiegu choroby. Normalizacja poziomu hormonów osiągnięta
w wyniku zastosowanego leczenia znajduje odzwierciedlenie w poprawie parametrów funkcjonowania układu
mięśniowego badanych dzieci. Utrzymywanie się obniżenia aktywności CK-MB, poniżej normy, pomimo uzyskanej
poprawy klinicznej i hormonalnej, może świadczyć o długotrwałym, niekorzystnym wpływie nadmiaru hormonów
tarczycy na mięsień sercowy.
Introduction. Thyroid hormones affect systemic metabolism, including that of muscular system. Due to physiological
peculiarities of the muscular system of children and adolescents, all processes that negatively affect muscle fibre
metabolism may easily result in the decrease in muscle strength and quicker muscle fatigability. The assessment of
creatine kinase (CK) activity enables insight into metabolic processes taking place in muscles. The aim of the study
was to assess the functioning of the muscular system in children with hyperthyroidism on the basis of biochemical (CK
and CK-MB activity) and physiological (muscle strength measurement) parameters. The material studied comprised
20 children aged 11 to 17 years suffering from hyperthyroidism. Observed parameters were assessed twice: 1) the
moment hyperthyroidism was recognised, prior to the commencement of treatment, 2) following the commencement
of treatment, after the clinical improvement and the normalisation of thyroid hormones. CK was assessed according
to the kinetic method while CK-MB by means of the immunochemical UV test. Muscle strength measurement was
taken by means of a handgrip dynamometer. Results. CK activity in patients with hyperthyroidism equalled 61.55
± 21.64 U/L prior to the commencement of treatment, whereas after attaining hormone normalisation it increased
significantly and amounted to 128.28 ± 57.99 U/l exceading the norm. Respectively, in the first study CK-MB activity
equalled 22.75 ± 10.38 U/l and then increased to 23.30 ± 10.14 U/l, but still remained significantly below the norm.
The maximum muscle strength (Smax) and muscle strength after fatigue (Szm) increased significantly after euthyreosis,
while fatigability index (Wzm) decreased. Conclusion. Results accomplished in the cours of the study demonstrate a
decrease in the muscular system capasity of children with hyperthyroidism and point out tendency to abnormalities of
energetic processes in muscular cells.The normalisation of the hormones level accomplished in a result of the applied
treatment is reflected in better parameters of functioning of the muscular system in the children studied.The steady
decrease in CK-MB activity below the norm,despite the accomplished clinical and hormonal normalisation, may
indicate unfavourable influence of hyperthyroidism on the heart muscle.
Wstęp
Tkanka mięśniowa dzieci zawiera dużą ilość
wody, mniej zaś substancji białkowych, tłuszczów
i związków organicznych. Mała grubość włókien
mięśniowych przy zwiększonej zawartości wody
oraz niedojrzałość układu nerwowego powodują
mniejszą siłę mięśni, a zwłaszcza szybszą ich męczliwość. Przyczyną tego stanu rzeczy jest również:
niższy poziom źródeł energetycznych, gorsza efektywność układów enzymatycznych, mniej ekonomiczna praca układu krążenia i oddychania, prowadzące w efekcie do szybszego występowania niedotlenienia. U dziecka zmęczenie mięśni następuje
szybciej, lecz w wyniku względnie wysokiego poziomu przemiany materii oraz obfitego dowozu tlenu szybciej też ustępują efekty zmęczenia [1, 2].
Wobec wymienionych odrębności fizjologicznych układu mięśniowego dzieci i młodzieży oczywiste jest, że wszystkie stany niekorzystnie wpływające na rozwój i metabolizm włókien mięśniowych oraz dojrzewanie układu nerwowego, mogą w
rezultacie łatwo doprowadzić do zmniejszenia siły
mięśniowej i szybszej męczliwości mięśni [3].
24
Skurcz mięśnia wymaga stałego dopływu energii.
Bezpośrednim i jedynym jej źródłem jest energia
nagromadzona w wysokoenergetycznych wiązaniach związku makroergicznego, jakim jest ATP.
Przed wyczerpaniem komórkowych zapasów ATP
zabezpiecza fosfokreatyna, dostarczając bogatego energetycznie fosforanu. Fosfokreatyna jest regenerowana z ATP i kreatyny w czasie rozkurczu
mięśnia przy udziale enzymu kinazy kreatynowej
(CK) [4].
CK należy do głównych enzymów biorących
udział w gospodarce energetycznej ustroju, a zarazem jest enzymem wskaźnikowym tkanki mięśniowej. Oznaczanie aktywności CK jest najbardziej
specyficznym i czułym testem służącym do ujawnienia patologii mięśni [5-7]. W tkankach mięśnia
sercowego występuje głównie izoenzym MB (CKMB). Wzrost aktywności CK-MB w surowicy stanowi najczulszy i najbardziej specyficzny wskaźnik
uszkodzenia kardiomiocytów [8].
Do podwyższenia aktywności enzymu w surowicy krwi może dojść nie tylko wskutek uszkodzenia komórki, ale także w następstwie zmiany przepuszczalności błony komórkowej. Wszystkie pro-
Banecka B. i inni – Ocena funkcjonowania układu mięśniowego u dzieci z nadczynnością tarczycy...
cesy, które prowadzą do zaburzeń w przemianach
metabolicznych, dając w efekcie nawet niewielki
deficyt energetyczny, mogą zwiększać przepuszczalność błon komórkowych i powodować przenikanie enzymu do surowicy krwi [6].
W mechanizmach zmian aktywności enzymów
w przebiegu różnych chorób istotną rolę odgrywa
regulacja hormonalna.W literaturze istnieją doniesienia o zmianie aktywności CK w niektórych chorobach gruczołów wewnętrznego wydzielania w
tym również w chorobach tarczycy [9-13].
rze 370C, przy użyciu zestawu odczynników firmy
Cormay oraz analizatora biochemicznego Cobas
Mirra S. Oznaczeń aktywności CK-MB dokonano
metodą immunochemiczną UV test przy użyciu zestawu odczynników firmy La Roche.
Pomiarów siły mięśniowej (maksymalnej siły
mięśniowej oraz siły mięśniowej po zmęczeniu)
dokonano przy użyciu dynamometru sprężynowego typu handgrip firmy Medipan, przeznaczonego
do badań dla dzieci. Wykonywanie badań polegało na czterokrotnymch, w odstępach 10 sekund, pomiarze siły uścisku prawej ręki. Najwyższą wartość
wskazań handgripu, uzyskaną w trzech pierwszych
pomiarach, uznawano za wartość maksymalnej siły
mięśniowej (Smax), natomiast wynik ostatniego pomiaru uznano za wartość siły mięśniowej po zmęczeniu (Szm). Za wskaźnik zmęczenia (Wzm) przyjęto spadek wartości siły (Smax – Szm) wyrażony w procentach Smax..
Cel pracy
Jest nim ocena funkcjonowania układu mięśniowego u dzieci z nadczynnością tarczycy na podstawie aktywności CK oraz pomiarów siły mięśniowej. Ponadto próba oceny zaangażowania komórek
mięśnia sercowego w proces chorobowy z wykorzystaniem aktywności CK-MB w surowicy krwi.
Analiza statystyczna
Materiał
Uzyskane dane liczbowe poddano analizie statystycznej. Wartości badanych cech scharakteryzowano za pomocą średniej arytmetycznej (M), odchylenia standardowego (SD), wartości minimalnej (min) oraz maksymalnej (max).W analizie statystycznej wykorzystano test kolejności par Wilcoxona oraz test Manna-Whitneya dla dwu grup niezależnych.
Różnice ocenianych parametrów uznawano za
wysoce istotne przy p < 0,01, istotne: p < 0,05, bliskie istotności: 0,05 < p > 0,1, losowe: p > 0,1.
Badaniami objęto 20 dzieci z nadczynnością tarczycy hospitalizowanych w Klinice Endokrynologii
i Neurologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie. Nadczynność tarczycy rozpoznano poprzez
obserwację kliniczną, wyniki badań hormonalnych
oraz ocenę poziomu przeciwciał w surowicy krwi.
Badane dzieci były w wieku od 11 do 17 lat.
Oznaczeń dokonywano
dwukrotnie: przed
wdrożeniem leczenia i po uzyskaniu poprawy klinicznej oraz normalizacji poziomu hormonów tarczycy. Grupę kontrolną dla oznaczeń CK i CK-MB
stanowiło 27 dzieci, dla pomiarów siły mięśniowej
54 zdrowych rówieśników.
Wyniki
Aktywność CK u pacjentów z nadczynnością
tarczycy przed rozpoczęciem leczenia (badanie I)
wynosiła 61,55 21,64 U/l (M SD) i była wysoce
istotnie niższa od obserwowanej w grupie kontrolnej 108,96 ± 35,15 U/l (tab. I).
Metody
Aktywność CK oznaczano metodą kinetyczną z
aktywacją N-acetylocysteiną (NAC), w temperatu-
Tabela I. Aktywność CK i CK-MB w surowicy krwi dzieci chorych na nadczynność tarczycy (badanie I) oraz w grupie kontrolnej
Table I. CK and CK-MB activity in serum of children with hyperthyroidism (study I) and in control group
CHARAKTERYSTYKI STATYSTYCZNE
PORÓWNANIA
CZYNNIK
GRUPA
n
M
SD
min
max
p
CK
chorzy
kontrola
20
27
61,55
108,96
21,64
35,15
25
59
100
179
0,000014
CK-MB
chorzy
kontrola
20
27
22,75
33,59
10,38
12,34
10
18
50
67
0,0013
25
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped., 3/2004;4(9):23-29
Wraz z uzyskaniem poprawy klinicznej oraz
normalizacją poziomu hormonów tarczycy (badanie II) następował wysoce istotny wzrost aktywności CK 128,8 ± 57,99 U/l, przewyższający aktywność CK w grupie kontrolnej (tab. II, ryc. 1). Wzrost
aktywności obserwowano u wszystkich badanych
dzieci.
Podobnie aktywność CK-MB przed rozpoczęciem leczenia 22,75 ± 10,38 U/l była wysoce istotnie niższa od obserwowanej w grupie kontrolnej
33,59 ± 12,34 U/l (tab. I).
Po uzyskaniu poprawy klinicznej i normalizacji hormonalnej następował u wszystkich badanych
dzieci nieznaczny wzrost aktywności CK-MB 23,30
± 10,14 U/l . Aktywność CK- MB po uzyskaniu poprawy nadal pozostawała wysoce istotnie niższa w
porównaniu z grupą kontrolną (tab. II, ryc. 2).
Maksymalna siła mięśniowa (Smax) u dzieci z
nadczynnością tarczycy przed rozpoczęciem leczenia wynosiła 41,75 ± 17,50 N i była istotnie niższa
od obserwowanej w grupie kontrolnej 54,93 ± 16,96
N (tab. III).
Tabela II. Aktywność CK i CK-MB w surowicy krwi dzieci chorych na nadczynność tarczycy (badanie II) oraz w grupie kontrolnej
Table II. CK and CK-MB activity in serum of children with hyperthyroidism (study II) and in control group
CHARAKTERYSTYKI STATYSTYCZNE
PORÓWNANIA
CZYNNIK
GRUPA
n
M
SD
min
max
p
CK
chorzy
kontrola
20
27
128,80
108,96
57,99
35,15
54
59
229
179
0,349
CK-MB
chorzy
kontrola
20
27
23,30
33,59
10,14
12,34
11
18
53
67
0,0038
Rycina 1. Aktywność CK [U/l] w grupie kontrolnej oraz u dzieci
chorych na nadczynność tarczycy (badanie I i badanie II)
Figure 1. CK activity [U/l] in control group and in children with
hyperthyreoidism (study I and study II)
Rycina 2. Aktywność CK-MB [U/l] w grupie kontrolnej oraz u
dzieci chorych na nadczynność tarczycy (badanie I i badanie II)
Figure 2. CK-MB activity [U/l] in control group and in children
with hyperthyreoidism (study I and study II)
Tabela III. Smax, Szm, Wzm u dzieci chorych na nadczynność tarczycy (badanie I) oraz w grupie kontrolnej
Table III. Smax , Szm, Wzm in children with hyperthyroidism (study II) and in control group
CHARAKTERYSTYKI STATYSTYCZNE
26
CZYNNIK
GRUPA
Smax
chorzy
kontrola
Szm
Wzm
n
M
SD
20
54
41,75
54,93
chorzy
kontrola
20
54
chorzy
kontrola
20
54
PORÓWNANIA
min
max
p
17,50
16,96
20
31
86
91
0,0049
36,00
49,94
17,38
16,28
15
30
80
87
0,0418
15,40
10,20
7,82
5,73
3,50
1,92
31,50
26,47
0,054
Banecka B. i inni – Ocena funkcjonowania układu mięśniowego u dzieci z nadczynnością tarczycy...
Tabela IV. Smax , Szm , Wzm u dzieci chorych na nadczynność tarczycy (badanie II) oraz w grupie kontrolnej
Table IV. Smax, Szm, Wzm in children with hyperthyroidism (study II) and in control group
CHARAKTERYSTYKI STATYSTYCZNE
PORÓWNANIA
CZYNNIK
GRUPA
n
M
SD
min
max
Smax
chorzy
kontrola
20
54
53,30
54,93
18,73
16,96
30
31
92
91
0,349
Szm
chorzy
kontrola
20
54
46,85
49,94
17,40
16,28
25
30
88
87
0,568
Wzm
chorzy
kontrola
20
54
11,89
10,20
6,11
5,73
22,22
26,47
0,659
Rycina 3. S max [N] w grupie kontrolnej oraz u dzieci chorych
na nadczynność tarczycy (badanie I i badanie II)
Figure 3. S max [N] in control group and in children with
hyperthyreoidism (study I and study II)
Rycina 5. Wzm [%] w grupie kontrolnej oraz u dzieci chorych
na nadczynność tarczycy (badanie I i badanie II)
Figure 5. Wzm [%] in control group and in children with
hyperthyroidism (study I and study II)
Po uzyskaniu poprawy klinicznej oraz normalizacji poziomu hormonów tarczycy nastąpił wysoce
istotny wzrost Smax 53,30 ± 18,73 N, przyjmując
wartości podobne jak w grupie kontrolnej (tab. IV,
ryc. 3).
2,70
1,92
p
Rycina 4. S zm [N] w grupie kontrolnej oraz u dzieci chorych
na nadczynność tarczycy (badanie I i badanie II)
Figure 4. S zm [N] in control group and in children with
hyperthyreoidism (study I and study II)
Wartość siły mięśniowej po zmęczeniu (Szm) w
badaniu I wynosiła 36,00 ± 17,38 N i była istotnie
niższa niż w grupie kontrolnej 49,94 ± 16,28 N (tab.
III). W badaniu II obserwowano wysoce istotny
wzrost Szm 46,85 ± 17,4 N (tab. IV, ryc. 4). Wskaźnik zmęczenia (Wzm) u dzieci chorych (badanie I)
wynosił 15,40 ± 7,82% i okazał się wyższy niż u
dzieci zdrowych 10,20 ± 5,73%. Obserwowana różnica była bliska istotności (tab. III). Po uzyskaniu
poprawy klinicznej Wzm zmniejszył się do 11,89 ±
6,11%, nie różniąc się istotnie od grupy kontrolnej
(tab. IV, ryc. 5).
Analiza statystyczna uzyskanych wyników wykazała losową współzależność między aktywnością
CK a badanymi parametrami siły mięśniowej.
Dyskusja
Udowodniony jest udział CK w resyntezie ATP
w zależności od aktualnego zapotrzebowania metabolicznego komórek. Dostateczna ilość ATP i fosfokreatyny, zależna od aktywności kinazy, jest bardzo
27
Praca oryginalna
istotna, gdyż warunkuje nie tylko właściwie przebiegający proces skurczu i rozkurczu włókna mięśniowego, lecz także prawidłowe: przebieg przemian pośrednich w mięśniu, działanie aktywnego
transportu i utrzymanie funkcji, a nawet struktury
błon biologicznych. Od prawidłowo funkcjonującego układu fosfokreatyna – kinaza kreatynowa, spełniającego rolę fizjologicznego nośnika energii, zależą wszystkie reakcje przebiegające w komórce mięśniowej z wydatkowaniem energii.
Można zatem przyjąć, że obserwowane obniżenie
aktywności CK (badanie I) jest wynikiem hipermetabolizmu towarzyszącego procesowi chorobowemu i w efekcie zwiększonego zużycia enzymu
wewnątrz komórki, co wiąże się ze zmniejszeniem
aktywności CK w surowicy. W literaturze istnieją
zgodne z powyższymi wynikami badań doniesienia
o obniżeniu aktywności CK w surowicy chorych na
nadczynność tarczycy, sięgającym nawet połowy
wartości normalnej [9, 10].
Odnotowany wzrost aktywności enzymu w wyniku leczenia preparatami przeciwtarczycowymi zgodny jest z wynikami badań Suzuki i wsp. Według niego wzrost aktywności CK w wyniku zastosowanego
leczenia może być efektem szybkiego obniżenia poziomu hormonów, prowadzącego do przejściowego
stanu niedoczynności tarczycy, nieznajdującego potwierdzenia w badaniach dodatkowych [12].
W niedoczynności tarczycy wzrost aktywności
CK może osiągnąć według niektórych autorów wartość kilkakrotnie wyższą od normy [14].
Ponieważ hormony tarczycy m.in. hamują przepuszczalność błony komórkowej [15], wydaje się,
że gwałtowne obniżenie ich poziomu może być
przyczyną wzrostu aktywności CK w surowicy,
przekraczającego wartości normalne.
Obserwowane obniżenie aktywności CK-MB w
surowicy krwi dzieci z hipertyreozą można przyjąć za wynik zwiększonego zapotrzebowania na
enzym w efekcie bezpośredniego działania hormonów tarczycy na komórki mięśnia sercowego, jak
również interakcji hormonów tarczycy z układem
współczulnym. Mięsień sercowy jest mięśniem stale pracującym, wymaga stałego dopływu energii
oraz sprawnie działających procesów metaboliczno-energetycznych, w których kinaza kreatynowa
bierze udział.
Wysoce istotnie niższa aktywność CK-MB w surowicy w porównaniu z grupą kontrolną, pomimo
poprawy klinicznej i hormonalnej (badanie II), może
być wynikiem nadal utrzymującego się zwiększonego zużycia enzymu w procesach metaboliczno-ener28
Endokrynol. Ped., 3/2004;4(9):23-29
getycznych. Zachowanie się aktywności CK-MB w
surowicy krwi dowodzi równocześnie, że w wyniku
procesu chorobowego nie dochodzi do uszkodzenia
kardiomiocytów ani wybiórczego zwiększenia przepuszczalności błony komórkowej.
Siła mięśniowa uważana jest za wskaźnik stanu
czynnościowego mięśni szkieletowych, a zarazem
ogólnego stanu zdrowia. Wartość siły mięśni zginaczy ręki jest najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem
ludzkiej siły i może być wykorzystywana w badaniach screeningowych schorzeń upośledzających
funkcję układu mięśniowego [16-18]. Wskaźnik
zmęczenia (Wzm) dokładniej charakteryzuje skłonność do zmęczenia, gdyż odnosi zaistniały w wyniku zmęczenia spadek siły do wartości Smax. Jest on
odwrotnie proporcjonalny do wartości Szm.
Obecność w nadczynności tarczycy wielokierunkowych zaburzeń mechanizmów homeostazy oraz nieprawidłowości w obrębie systemu metabolicznego mięśnia, układu błon biologicznych,
układu kurczliwego mięśnia oraz układu nerwowego [18], mogą być przyczyną obserwowanej upośledzonej czynności mięśni szkieletowych u dzieci
chorych, co znajduje wymierny wyraz w niższych
wartościach Smax, a zwłaszcza Szm. Ścisła współzależność wszystkich tych systemów, a także intensywna dynamika przemian samej komórki mięśniowej niezwykle utrudniają ustalenie wiodącej przyczyny doprowadzającej do zachwiania równowagi
czynnościowej mięśnia.
Wnioski
1. Uzyskane wyniki badań wskazują na obniżenie sprawności układu mięśniowego u dzieci z nadczynnością tarczycy oraz na tendencje do zaburzeń
procesów energetycznych w komórkach mięśniowych w przebiegu choroby.
2. Normalizacja poziomu hormonów osiągnięta w wyniku zastosowanego leczenia znajduje odzwierciedlenie w poprawie parametrów funkcjonowania układu mięśniowego badanych dzieci.
3. Brak istnienia współzależności między aktywnością CK a badanymi parametrami siły mięśniowej potwierdza złożoność przyczyn upośledzonej czynności mięśni szkieletowych u dzieci z
nadczynnością tarczycy.
4. Utrzymywanie się istotnego obniżenia aktywności CK-MB, poniżej normy, pomimo uzyskanej
poprawy klinicznej i hormonalnej, może świadczyć
o długotrwałym, niekorzystnym wpływie nadmiaru
hormonów tarczycy na mięsień sercowy.
Banecka B. i inni – Ocena funkcjonowania układu mięśniowego u dzieci z nadczynnością tarczycy...
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
Woynarowska B., Kozłowski S.: Zdolność przystosowania organizmu a wiek człowieka, [w:] Wprowadzenie do fizjologii
klinicznej. Red. Kozłowski S., Nazar K., PZWL,
Warszawa 1999.
Szojda G.: Badania wydolności mięśniowej dzieci. Wych. Fiz. Zdr., 1994:40, 58–61.
Banecka B., Szewczyk L.: Funkcjonowanie układu mięśniowego u dzieci w stanach fizjologii oraz w cukrzycy typu 1.
Endokrynol., Diabet. i Chor. Przem. Materii, 1999:5, 1, 31–34.
Kozłowski S., Nazar K., Kociuba-Uściłko H.: Fizjologia wysiłków fizycznych. [w:] Wprowadzenie do fizjologii klinicznej. Red.
Kozłowski S., Nazar K., PZWL, Warszawa 1999, 143.
Lev EI., Tur-Kaspa I., Aazy I. et al.: Distribution of serum creatine kinase activity in young health persons. Cl. Chim. Acta,
1999:279 (1–2), 107–115.
Rogulski J., Spooner R.: Enzymologia kliniczna. [w:] Biochemia kliniczna. Red. Angielski S., Jakubowski Z., Dominiczak
M.H.,Wydawnictwo Perseusz, Gdańsk 1996, 150–163.
Ventura-Clapier R., Kuznetsov A., Veksler V. et al.: Functional coupling of creatine kinase in muscles:species and tissue
specificity. Mol. Cell. Biochem., 1998:184, 231–247.
Miłek-Kurzątkowska D., Modrzejewski W., Musiał W.J.: Biochemiczne wskaźniki uszkodzenia mięśnia sercowego w zawale
serca. Pol. Arch. Med. Wewn., 1997:97, 69–73.
Beyer I.W., Karmali R., Deemester-Mirkine N. et al.: Serum kreatine kinase levels in overt and subclinical hypothyroidism.
Thyroid, 1998:8, 1029–1031.
Polzien P.: Hypothyreose und kreatinkinase. Dtsch. Med. Wochenschr., 1997:122, 951.
Seppet E.K., Saks V.A.: Thyroid hormones and creatine kinase system in cardiac cells. Mol. Cell. Biochem., 1994:133–134,
299–309.
Suzuki S., Ichikawa K., Nagai M. et al.: Elevation of serum creatine kinase during treatment with antithyroid drugs in patients
with hyperthyroidism due to Graves disease. A novel side effect of antithyroid drugs. Arch. Inte. Med. 1997:24, 157 (6),
693–696.
Wan Nazaimoon W.M., Siaw F.S., Sheriff I.H. et al.: Serum creatine kinase: an adjunct biochemical index of subclinical
thyrotoxicosis? Ann. Clin. Biochem., 2001:38, (Pt 1), 57–58.
Nevins M. et al.: Pitfals in interpreting serum kreatine phosphokinase activity. JAMA, 1973:224, 1382–1387.
Jameson J.L., DeGroot L.J.: Mechanism of thyroid hormone action. [w:] Endocrinology. Red. De Groot L.J., Saunders W.B.
Co, Philadelphia 1995: 583–601.
Newman D.G., Pearn J., Barnes A. et al.: Norms for handgrip strength. Arch. of Disease in Child., 1984:59, 453–459.
Duyff R.F., Van den Bosch J., Laman D.M.: Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrod
study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 2000:68 (6), 750–755.
Szewczyk L., Litwin T., Wysocka B.: Ocena siły i zmęczenia mięśni dzieci z cukrzycą insulinozależną przy zastosowaniu
handgripu. Materiały II Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Kraków 1989.
Jastrzębska H.: Nadczynność tarczycy. [w:] Rozpoznawanie i leczenie chorób tarczycy. Red. Mickiewicz G., Ośrodek
informacji naukowej „Polfa” Sp. z o.o., Warszawa 2002, 73–78.
29