narodowy fundusz zdrowia wniosek o wydanie formularza e

WNIOSEK O WYDANIE FORMULARZA
E-106, E-109, E-111
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
Uwaga: NaleĪy wypeániaü czytelnie pismem maszynowym lub odrĊcznie drukowanymi literami
1. ZWRACAM SIĉ Z PROĝBĄ O WYDANIE FORMULARZA: 1)
E 106
E 109
E 111
2. DANE OSOBY WYJEĩDĩAJĄCEJ
2.1
Nazwisko
2.2
ImiĊ (imiona)
2.3
Nazwisko rodowe
2.4
Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
2.5
Obywatelstwo
2.6
PESEL
Adres miejsca zamieszkania w Polsce: (dotyczy tylko formularza E 111)
PaĔstwo
MiejscowoĞü
2.7
Gmina
Kod pocztowy
Ewentualny telefon kontaktowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Adres miejsca zamieszkania w paĔstwie czáonkowskim: (dotyczy tylko formularza E 106 i E 109)
PaĔstwo
MiejscowoĞü
2.8
Kod pocztowy
Ewentualny telefon kontaktowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
3. TYTUà /-Y/ DO UBEZPIECZENIA OSOBY WYJEĩDĩAJĄCEJ (zaznaczyü wáaĞciwe) 2)
‰
‰
‰
‰
‰
Pracownik;
Osoba pracująca na wáasny rachunek (w tym rolnik);
Bezrobotny;
Emeryt / rencista;
Czáonek rodziny pracownika, osoby pracującej na wáasny rachunek,
bezrobotnego, emeryta / rencisty;
‰ Student zgáoszony do ubezpieczenia przez pracownika, osobĊ pracującą
na wáasny rachunek, bezrobotnego, emeryta / rencistĊ;
‰ Student zgáoszony do ubezpieczenia przez uczelniĊ
‰ UczeĔ zgáoszony do ubezpieczenia przez pracownika, osobĊ pracującą
na wáasny rachunek, bezrobotnego, emeryta / rencistĊ;
‰ Inne;
4. DANE OSOBY OPàACAJĄCEJ SKàADKĉ (wypeániü w przypadku, gdy osobą wyjeĪdĪającą jest czáonek rodziny) 3)
4.1
Nazwisko
4.2
ImiĊ (imiona)
4.3
Nazwisko rodowe
4.4
Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
4.5
Obywatelstwo
4.6
PESEL
Adres miejsca zamieszkania:
PaĔstwo
4.7
MiejscowoĞü
Gmina
Kod pocztowy
Ewentualny telefon kontaktowy
Ulica
Nr domu
5. KRAJ PLANOWANEGO POBYTU
Nr lokalu
4)
Kraj .......................................................................
Okres pobytu od ....................................................
‰
‰
ProszĊ o zaáączenie do formularza informacji dotyczącej zasad udzielania
ĞwiadczeĔ zdrowotnych w zadeklarowanym przeze mnie kraju wyjazdu
do ........................................................
Tak
Nie
6. PRZYCZYNA WYDANIA FORMULARZA 5)
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Wyjazd turystyczny;
‰
Delegowanie do pracy w innym paĔstwie czáonkowskim UE i EOG;
Zmiana miejsca zamieszkania na inne paĔstwa czáonkowskiego;
Poszukiwanie pracy w innym paĔstwie czáonkowskim;
‰
Praca w charakterze pracownika transportu miĊdzynarodowego;
Praca w charakterze pracownika przygranicznego;
‰
Praca w charakterze pracownika sezonowego i towarzyszący mu
czáonkowie rodziny;
Wyjazd pracownika dyplomatycznego lub konsularnego
oddelegowanego do polskiej placówki w innym paĔstwie czáonkowskim
UE i EOG i towarzyszących mu czáonków rodziny (równieĪ Īoánierz);
Wyjazd studenta i towarzyszących mu czáonków rodziny na studia na
uczelniĊ w innym paĔstwie czáonkowskim UE i EOG;
UczĊszczanie do szkoáy (podstawowej, gimnazjum lub szkoáy Ğredniej)
na terytorium innego paĔstwa czáonkowskiego, a powracający do Polski
codziennie lub przynajmniej raz w tygodniu;
7. SPOSÓB ODBIORU FORMULARZA (zaznaczyü wáaĞciwe)
osobiĞcie
pocztą na adres
zamieszkania
za poĞrednictwem osoby upowaĪnionej
(naleĪy zaáączyü upowaĪnienie z numerem dowodu
osobistego lub innego dokumentu ze zdjĊciem)
pocztą na adres:
..............................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Do wniosku zaáączam dokumenty potwierdzające posiadanie ubezpieczenia oraz bieĪące opáacanie skáadki na ubezpieczenie zdrowotne w iloĞci ............
zaáączników 6).
OĞwiadczam, iĪ wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem Ğwiadoma/y odpowiedzialnoĞci prawnej za
zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Wyczyść pola formularza
............................................……..……....
Data wypeánienia wniosku (dd / mm / rrrr)
Drukuj
................................................................................................
Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego
OBJAĝNIENIA:
1)
Formularz E 106 – „ZaĞwiadczenie dotyczące uprawnieĔ do ĞwiadczeĔ rzeczowych z tytuáu ubezpieczenia chorobowego i macierzyĔskiego dla osób mieszkających w
paĔstwie innym niĪ paĔstwo wáaĞciwe” wydawany jest:
x
osobom zamieszkującym w innym paĔstwie czáonkowskim, a pracującym w Polsce, gdzie są ubezpieczeni oraz wspólnie zamieszkującym czáonkom ich rodzin;
x
pracownikom przygranicznym, tzn. osobom pracującym w Polsce, gdzie są ubezpieczeni, a mieszkającym w innym graniczącym z Polską paĔstwie czáonkowskim, do
którego powracają codziennie lub przynajmniej raz w tygodniu oraz wspólnie zamieszkującym czáonkom ich rodzin;
x
pracownikom sezonowym, tzn. osobom stale zamieszkującym na terytorium jednego paĔstwa czáonkowskiego, a w Polsce wykonującym na rzecz polskiego pracodawcy
pracĊ o charakterze sezonowym (pracĊ, której okres wykonywania nie przekracza 8 miesiĊcy i która zaleĪna jest od nastĊpstw pór roku i powtarza siĊ cyklicznie);
x
czáonkom rodziny osoby bezrobotnej, którzy mieszkają w innym paĔstwie czáonkowskim niĪ osoba bezrobotna.
Formularz E 109 – „ZaĞwiadczenie dla potrzeb rejestracji czáonków rodziny osoby zatrudnionej lub osoby pracującej na wáasny rachunek, oraz aktualizacji wykazów”- dotyczy:
x
czáonków rodzin pracownika lub osoby prowadzącej dziaáalnoĞü na wáasny rachunek, którzy zamieszkują na staáe w innym paĔstwie czáonkowskim niĪ gáówny
ubezpieczony, który mieszka w Polsce;
Formularz E 111 – „ZaĞwiadczenie o uprawnieniu do ĞwiadczeĔ rzeczowych podczas pobytu w paĔstwie czáonkowskim” wydawany jest:
x
osobom udającym siĊ czasowo turystycznie lub w krótką podróĪ sáuĪbową do innego paĔstwa czáonkowskiego;
x
studentom i czáonkom ich rodziny udającym siĊ do innego paĔstwa czáonkowskiego w celu odbycia tam studiów; „student” oznacza osobĊ, która odbywa studia lub
ksztaácenie zawodowe, prowadzące do uzyskania kwalifikacji urzĊdowo uznawanych przez wáadze tamtego paĔstwa czáonkowskiego (szkoáy wyĪsze, policealne,
pomaturalne, studia podyplomowe, itp.);
x
pracownikom wysáanym i osobom prowadzącym dziaáalnoĞü na wáasny rachunek w innym paĔstwie czáonkowskim oraz towarzyszącym im czáonkom rodziny;
x
osobom bezrobotnym pobierającym zasiáek dla bezrobotnych, które udają siĊ do innego paĔstwa czáonkowskiego w celu poszukiwania tam pracy oraz towarzyszącym im
czáonkom rodziny;
x
pracownikom transportu miĊdzynarodowego, pracownikom dyplomatycznym i konsularnym oddelegowanych do polskich placówek w innych paĔstwach czáonkowskich
UE, EOG, oraz towarzyszącym im czáonkom rodziny;
2)
NaleĪy zaznaczyü odpowiedni kwadrat zgodnie z tytuáem do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ, jaki posiada osoba wyjeĪdĪająca;
3)
NaleĪy wypeániü w przypadku, gdy osoba wyjeĪdĪająca zgáoszona jest do ubezpieczenia zdrowotnego jako czáonek rodziny gáównego ubezpieczonego; naleĪy wpisaü dane
osoby opáacającej skáadki na ubezpieczenie zdrowotne w NFZ;
4)
W przypadku pobytu w kilku krajach, naleĪy podaü ten, w którym planowany pobyt bĊdzie trwaá najdáuĪej;
5)
NaleĪy zaznaczyü odpowiedni kwadrat w zaleĪnoĞci od celu wyjazdu do innego paĔstwa czáonkowskiego;
6)
Zgodnie z art. 240 ustawy o Ğwiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze Ğrodków publicznych, do czasu wydania Ubezpieczonemu karty ubezpieczenia
zdrowotnego, dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest kaĪdy dokument, który potwierdza uprawnienia do ĞwiadczeĔ opieki zdrowotnej, w szczególnoĞci dokument
potwierdzający opáacenie skáadek na ubezpieczenie zdrowotne.
Dokumenty, jakie naleĪy doáączyü do wniosku o wydanie formularza serii E-100
Dokumenty, które naleĪy doáączyü do wniosku o wystawienie formularza E 106:
x
kserokopia dowodu zgáoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego czáonka rodziny osoby bezrobotnej ;
x
kserokopia dokumentu potwierdzającego bieĪące opáacanie skáadek przez gáównego ubezpieczonego na ubezpieczenie zdrowotne (np. ZUS RMUA, okazanie legitymacji
ubezpieczeniowej z waĪną pieczątką zakáadu pracy).
x
dokument potwierdzający zatrudnienie w Polsce,
x
w przypadku pracowników sezonowych- dokument potwierdzający sezonowy charakter wykonywanej pracy.
Dokumenty, które naleĪy doáączyü do wniosku o wystawienie formularza E 109:
x
kserokopia dowodu zgáoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego czáonka rodziny;
x
kserokopia dokumentu potwierdzającego bieĪące opáacanie skáadek przez gáównego ubezpieczonego na ubezpieczenie zdrowotne (np. ZUS RMUA, okazanie legitymacji
ubezpieczeniowej z waĪną pieczątką zakáadu pracy).
Dokumenty, które naleĪy doáączyü do wniosku o wystawienie formularza E 111:
Wyjazd turystyczny:
x
kserokopia dowodu zgáoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego czáonka rodziny (jeĞli osobą wyjeĪdĪającą jest czáonek rodziny);
x
kserokopia dokumentu potwierdzającego bieĪące opáacanie skáadek przez gáównego ubezpieczonego na ubezpieczenie zdrowotne (np. ZUS RMUA, okazanie legitymacji
ubezpieczeniowej z waĪną pieczątką zakáadu pracy, ostatni odcinek emerytury / renty);
x
okazanie waĪnej legitymacji szkolnej/ studenckiej (w przypadku studentów i uczniów); lub zaĞwiadczenie ze szkoáy lub uczelni:
x
zaĞwiadczenie waĪne na dany rok szkolny ze szkoáy znajdującej siĊ na terenie innego paĔstwa czáonkowskiego (w przypadku uczniów uczĊszczających do szkoáy na
terytorium innego paĔstwa czáonkowskiego, a zamieszkaáych na terytorium RP, gdzie powracają codziennie lub przynajmniej raz w tygodniu).
Pracownicy delegowani lub osoby prowadzące dziaáalnoĞü na wáasny rachunek w innym paĔstwie czáonkowskim i towarzyszący im czáonkowie rodziny:
formularz E 101 lub E 102;
x
x
kserokopia dowodu zgáoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego czáonka rodziny, jeĞli czáonkowie rodziny wyjeĪdĪają razem z pracownikiem lub osobą prowadzącą
dziaáalnoĞü na wáasny rachunek);
x
kserokopia dokumentu potwierdzającego bieĪące opáacanie skáadek przez gáównego ubezpieczonego na ubezpieczenie zdrowotne (np. ZUS RMUA, okazanie legitymacji
ubezpieczeniowej z waĪną pieczątką zakáadu pracy).
Studenci udający siĊ do innego paĔstwa czáonkowskiego w celu odbycia tam studiów i towarzyszący im czáonkowie rodziny:
x
w odniesieniu do osób podlegających polskiemu ubezpieczeniu zdrowotnemu z wáasnego tytuáu – ksero dokumentu potwierdzającego bieĪące opáacanie skáadek (np.
ZUS RMUA);
x
w przypadku osób, które do polskiego ubezpieczenia zdrowotnego zostaáy zgáoszone jako czáonkowie rodziny - dodatkowo kserokopia dowodu zgáoszenia do
ubezpieczenia oraz dowodu opáacania skáadek przez gáównego ubezpieczonego (np. ZCZA + RMUA gáównego ubezpieczonego);
x
zaĞwiadczenie z uczelni w paĔstwie pobytu lub zaĞwiadczenie z polskiej uczelni, o ile wyjazd jest organizowany w ramach programu np. SOKRATES/ ERAZMUS;
x
zaĞwiadczenie z uczelni potwierdzające status studenta lub okazanie waĪnej legitymacji studenckiej ;
Osoby bezrobotne pobierające zasiáek dla bezrobotnych, które udają siĊ do innego paĔstwa czáonkowskiego w celu poszukiwania tam pracy oraz towarzyszący
im czáonkowie rodziny:
x
formularz E 303 z UrzĊdu Pracy;
x
kserokopia dowodu zgáoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Pracownicy transportu miĊdzynarodowego:
x
kserokopia dokumentu potwierdzającego bieĪące opáacanie skáadek (np. ZUS RMUA);
x
kserokopia dowodu zgáoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako czáonka rodziny, o ile pracownikowi w paĔstwie wykonywania pracy towarzyszą czáonkowie rodziny;
x
zaĞwiadczenie od pracodawcy zawierające informacje dotyczące charakteru wykonywanej pracy.
Pracownicy dyplomatyczni i konsularni oddelegowani do polskich placówek w paĔstwach czáonkowskich UE i EOG oraz towarzyszący im czáonkowie rodziny:
x
kserokopia dowodu potwierdzającego bieĪące opáacanie skáadek na ubezpieczenie zdrowotne przez gáównego ubezpieczonego;
x
zaĞwiadczenie od pracodawcy zawierające informacjĊ o okresie oddelegowania oraz kraju oddelegowania;
x
kserokopia dowodu zgáoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego jako czáonka rodziny (o ile pracownikowi w paĔstwie akredytacji towarzyszą czáonkowie rodziny).
Dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne w NFZ, który osoba zainteresowana powinna doáączyü do wniosku moĪe byü:
Dla páatnika skáadki (gáównego ubezpieczonego):
1. Dokument potwierdzający opáacenie skáadek na ubezpieczenie zdrowotne, np.:
x
kserokopia dowodu wpáaty skáadki na ubezpieczenie spoáeczne w przypadku skáadki odprowadzanej przez rolników do KRUS;
x
zaĞwiadczenie z KRUS o opáaceniu skáadki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku osób ubezpieczonych w KRUS;
x
kserokopia dowodu wpáaty skáadki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku osób prowadzących dziaáalnoĞü na wáasny rachunek;
x
kserokopia odcinka renty lub emerytury;
x
kserokopia dowodu wpáaty skáadki wraz z kserokopią zawartej umowy o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.
2.Dokument potwierdzający uprawnienia do ĞwiadczeĔ zdrowotnych, który poĞrednio wskazuje na podleganie ubezpieczeniu zdrowotnemu (oprócz dokumentu
potwierdzającego opáacenie skáadki) np.:
x
aktualne dokumenty zawierające zestawienie naleĪnych skáadek zdrowotnych: ZUS RMUA, ZUS RZA, ZUS RCA;
x
okazanie legitymacji rencisty/ emeryta, legitymacji ubezpieczeniowej z waĪną pieczątką zakáadu pracy, zaĞwiadczenia o pobieraniu zasiáku przedemerytalnego;
x
zaĞwiadczenie wystawione przez páatnika skáadek o zgáoszeniu osoby do ubezpieczenia zdrowotnego;
x
zaĞwiadczenie wystawione przez urząd pracy w przypadku bezrobotnych niepodlegających ubezpieczeniu z innego tytuáu.
Dla czáonków rodziny:
x
dokument potwierdzający opáacanie skáadek przez osobĊ, która zgáosiáa czáonka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ (zgodnie z wymienionymi powyĪej)
x
kserokopia zgáoszenia do ubezpieczenia czáonka rodziny (ZUS ZCNA, ZUS ZCZA) z aktualną pieczątką pracodawcy.