WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UMIESZCZENIE REKLAMY

DT.
.2016
miejscowość i data
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i Nazwisko/Nazwa podmiotu
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon2)
miejsce na pieczęć Urzędu
Nr sprawy Wnioskodawcy
Urząd Miasta Rydułtowy
Referat Dróg i Transportu
ul. Ofiar Terroru 36, 44-280 Rydułtowy
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UMIESZCZENIE REKLAMY
(TABLICY INFORMUJĄCEJ) W PASIE DROGOWYM
B
PROSZĘ O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UMIESZCZENIE REKLAMY W PASIE DROGOWYM
Na podstawie decyzji Burmistrza Miasta Rydułtowy nr
Przy ulicy
w Rydułtowach
Nr działki
Rodzaj reklamy1)
□
jednostronna
zgodnie z załącznikiem graficznym
□ dwustronna □ podświetlana □ inna
Odległość skrajnego od strony jezdni elementu reklamy do zewnętrznej krawędzi
jezdni drogi gminnej wynosić będzie
m
Treść reklamy
C
WYMIARY, POWIERZCHNIA REKLAMY UMIESZCZONEJ W PASIE DROGOWYM
Długość
Szerokość
m
Inne (np. średnica zewn.)
m
Wymiary, powierzchnia urządzeń nie związanych z
funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku
ustawienia reklamy (kabel oświetleniowy, inne)
Powierzchnia
jednostronna
m
Powierzchnia
dwustronna
m2
Długość
Powierzchnia
inna
m2
Szerokość w
rzucie poziomym
m
m2
Powierzchnia
m
m2
D
POWIERZCHNIA ZAJĘTEGO PASA DROGOWEGO
Jezdnia, chodnik/ciąg pieszy, ścieżka rowerowa, pobocze, zjazd, parking,
zatoka, tereny zielone
Powierzchnia
m2
Powierzchnia
Obiekt mostowy
m2
Powierzchnia
Razem powierzchnia umieszczanych urządzeń
m2
E
DANE UMIESZCZAJĄCEGO REKLAMĘ
Imię i Nazwisko/Nazwa podmiotu
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Telefon2)
F
PLANOWANY OKRES ZAJĘCIA PASA DROGOWEGO (UMIESZCZENIA REKLAMY)
od dnia
do dnia
OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA STAN TECHNICZNY ORAZ UTRZYMANIE REKLAMY
W CZASIE JEJ ISTNIENIA W PASIE DROGOWYM
G
Imię i Nazwisko
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr domu
Nr lokalu Telefon2)
Rodzaj dokumentu
Seria i nr dokumentu
Ulica
Organ wydający dokument
H
DO WNIOSKU DOŁĄCZAM
1.
Ogólny plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1:25 000 z zaznaczeniem miejsca , którego dotyczy
wniosek
2.
Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarów
planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego – 2 egz.
3.
Szata graficzna reklamy wraz z sposobem zamocowania i podaniem wymiarów reklamy umieszczonej
w pasie drogowym oraz treścią reklamy
Oświadczenie o:
oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie
drogowym1) lub
oświadczenie o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji
4.
architektoniczno-budowlanej1) lub
oświadczenie o zamiarze budowy przyłączy elektroenergetycznych, wodociągowych,
kanalizacyjnych, gazowych, cieplnych i telekomunikacyjnych, dla których sporządzono plan
sytuacyjny na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub mapy jednostkowej przyjętej do państwowego
zasobu geodezyjnego i kartograficznego1)
□
□
□
Dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości (jeśli reklama ma stać poza
pasem drogowym)1)
akt własności
umowa najmu
odpis z księgi wieczystej
umowa dzierżawy
inne
5.
zgoda właściciela nieruchomości na postawienie reklamy lub ksero umowy z właścicielem słupów
oświetleniowych jeżeli reklama ma wisieć na słupie lub oświadczenie o posiadaniu takiej umowy1)
□
□
□
□
□
□
6.
□
□
Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności
Gospodarczej (jeśli wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą) 1) lub
Pełnomocnictwo z uiszczoną opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł (jeśli wnioskodawca
reprezentowany będzie przez pełnomocnika)1)
SPOSÓB ODBIORU DOKUMENTÓW1)
I
1.
1)
2)
Sposób
przekazania:
Odbiór osobisty
Wysłać pocztą
zaznaczyć "x" odpowiednie pozycje
telefon nieobowiązkowy
J
PRAWIDŁOWOŚĆ DANYCH NA WNIOSKU POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM
miejscowość i data
I
1.
podpis/pieczątka wnioskodawcy, pełnomocnika
ADNOTACJA URZĘDU
Dzień
odbioru/wysłania:
Podpis:
J
INFORMACJA DLA SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Ogólny opis/uwagi
1. Po ustaniu terminu zezwolenia i usunięciu umieszczonych w pasie drogowym obiektów
budowlanych lub urządzeń, zajmujący pas drogowy zobowiązany jest przywrócić zajęty element
pasa drogowego do poprzedniego stanu użyteczności w określonym w decyzji terminie i zgłosić do
odbioru Zarządcy drogi.
2. Za zajęcie pasa drogowego, bez zezwolenia Zarządcy drogi bądź przekroczenie terminu zajęcia
określonego w zezwoleniu Zarządcy drogi lub o powierzchni większej niż określona w zezwoleniu
Zarządcy drogi, wymierza się karę pieniężną w wysokości 10-krotności opłaty ustalonej zgodnie
z art. 40 ust.5 -6 i 12 ustawy o drogach publicznych.
Wymagania formalne
1. Wypełniony formularz wniosku wraz z załącznikami.
2. Pełnomocnictwo - w przypadku ustanowienia pełnomocnika (oryginał lub urzędowo poświadczony
odpis) wraz z dowodem uiszczenia stosownej opłaty.
3. Zarządca drogi może zażądać dostarczenia dodatkowych dokumentów, a w szczególności projektu
budowlanego obiektu umieszczonego w pasie drogowym.
Podstawa prawna
1. Ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych
2. Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
3. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie warunków udzielania zezwoleń
na zajęcie pasa drogowego
4. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
5. Ustawa z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane
6. Ustawa z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym
7. Uchwała Nr XV/112/03 Rady Miasta Rydułtowy z dnia 29 grudnia 2003 r.( z późn. zm.) w sprawie
ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego dróg gminnych na cele niezwiązane z budową
drogi, przebudową, remontem, utrzymaniem i ochroną dróg
Opłaty
1. Opłata za zajęcie pasa drogowego zostanie określona w decyzji.
2. Opłatę za zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym obiektów budowlanych
niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego ustala się jako
iloczyn liczby metrów kwadratowych powierzchni reklamy, liczby dni zajmowania pasa drogowego i
stawki opłaty za zajęcie 1m2 pasa drogowego (art. 40 ust. 6 ustawy o drogach publicznych)
3. Opłatę za zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia w pasie drogowym urządzeń infrastruktury
technicznej niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego,
ustala się jako iloczyn metrów kwadratowych powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut
poziomy urządzenia i stawki opłaty za zajęcie 1 m 2 pasa drogowego pobieranej za każdy rok
umieszczenia urządzenia w pasie drogowym, przy czym za umieszczenie urządzenia w pasie
drogowym lub na drogowym obiekcie inżynierskim przez przez okres krótszy niż rok opłata
obliczana jest proporcjonalnie do liczby dni umieszczenia urządzenia w pasie drogowym lub na
drogowym obiekcie inżynierskim. (art. 40 ust. 5 ustawy o drogach publicznych).
4. Stawki opłat za zajęcie pasa drogowego określa Uchwała Nr XV/112/03 Rady Miasta Rydułtowy
z dnia 29 grudnia 2003 r. (z poźn. zm.) w sprawie ustalenia stawek opłat za zajęcie pasa drogowego
dróg gminnych na cele niezwiązane z budową drogi, przebudową, remontem, utrzymaniem
i ochroną dróg.
5. Opłata skarbowa za złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury
albo jego odpisu, wypisu lub kopii: 17 PLN. Z opłaty zwolnione są pełnomocnictwa udzielane:
małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu albo gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony
od opłaty skarbowej.
6. Opłatę w wymaganej wysokości należy wpłacić na konto właściwego urzędu przelewem, przekazem
pocztowym lub bezpośrednio w kasie urzędu. Opłatę można dokonać przelewem na konto
bankowe: Gmina Rydułtowy, Bank Spółdzielczy w Jastrzębiu Zdroju Nr konta:
63 8470 0001 2001 0054 8078 0004, w tytule zaznaczając czego opłata dotyczy lub bezpośrednio
w kasie urzędu na parterze. Kasa urzędu czynna codziennie: poniedziałek, wtorek, środa od 8:00
do 14:00, czwartek od 11.00 do 17:00, piątek od 8.00 do 13.00.
7. Termin wniesienia opłaty: najpóźniej w dniu składania wniosku.
Terminy i sposób załatwienia wniosków
1. Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia
urządzeń infrastruktury technicznej/obiektów należy złożyć z wyprzedzeniem umożliwiającym
rozpatrzenie wniosku i wydanie zezwolenia przed terminem rozpoczęcia prac.
2. Wydanie zezwolenia następuje w formie decyzji administracyjnej. Decyzja wydawana jest
niezwłocznie, nie później niż w terminie jednego miesiąca od dnia złożenia wniosku. W sprawach
szczególnie skomplikowanych termin wynosi dwa miesiące od dnia złożenia wniosku. Do w/w
terminu nie wlicza się terminów przewidzianych w przepisach prawa dla dokonania określonych
czynności, okresów zawieszenia postępowania oraz okresów opóźnień spowodowanych z winy
strony albo z przyczyn niezależnych od organu (art. 35 §5 Kpa). O każdym przypadku nie
załatwienia sprawy w powyższych terminach zawiadamia się strony, podając przyczyny zwłoki i
wskazując nowy termin załatwienia sprawy.
3. O formie odbioru decyduje Wnioskodawca w formularzu wniosku. Dokument może być odebrany
przez Wnioskodawcę:
a) poprzez pocztę tradycyjną,
b) osobiście w siedzibie urzędu.
Tryb odwoławczy
1. Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w terminie 14 dni od dnia
doręczenia rozstrzygnięcia, za pośrednictwem organu, który to rozstrzygnięcie wydał
2. Odwołanie należy złożyć na jeden z poniższych sposobów:
a) przesłać pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym),
b) bezpośrednio w siedzibie urzędu w godzinach jego pracy.
3. O zachowaniu terminu decyduje data złożenia odwołania w Urzędzie lub data jego nadania w
polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego.
4. Wniesienie odwołania jest wolne od opłat.
Miejsce i sposób dostarczenia dokumentów
1. Wymagane dokumenty należy dostarczyć do urzędu na jeden z poniższych sposobów:
a) przesłać pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym),
b) złożyć bezpośrednio w urzędzie w godzinach jego pracy.
Urząd Miasta Rydułtowy, ul. Ofiar Terroru 36, 44-280 Rydułtowy-Kancelaria (parter) pokój nr 9.
Godziny pracy urzędu: poniedziałek, wtorek, środa – od 7:30 do 15:30; czwartek – od 7:30
do 17:00; piątek – od 7:30 do 14:00.
2. Dodatkowe informacje pod numerem telefonu: 32/ 4537434 lub w Referacie Dróg i Transportu
(parter) – pokój nr 7.
3. W przypadku problemów z pokonaniem barier architektonicznych pracownik urzędu pomoże przy
załatwieniu sprawy. W takim przypadku prosimy zgłosić swoją wizytę telefonicznie, uzgadniając
termin i formę pomocy. Można także skorzystać z przycisku powiadomienia pracowników
kancelarii urzędu znajdującego się przed wejściem do budynku urzędu.