Wniosek o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi

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( imię i nazwisko lub nazwa podmiotu)
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( miejscowość, data)
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(adres zamieszkania / siedziba)
Urząd Gminy Czernichów
32-070 Czernichów 2
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(telefon)
Wniosek
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej
w celu umieszczenia reklamy
Planowany okres zajęcia pasa drogowego od ........................................... do ..............................................
W celu umieszczenia reklamy: .....................................................................................................................................
(dokładny opis reklamy i elementów konstrukcyjnych)
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Planowany okres zajęcia pasa drogowego od …………………………... do ………………………………………
Powierzchnia reklamy ....................... m obliczona w następujący sposób: ...................................................
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Do wniosku załączam następujące dokumenty
1 .....................................................................................................................................................................................
2 .....................................................................................................................................................................................
3 .....................................................................................................................................................................................
4 .....................................................................................................................................................................................
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( podpis )