zawiadomienie o rozpoczęciu budowy, zakończeniubudowy

Miejscowość………………………………… Data……………………
Powiatowy Inspektorat Nadzoru
Budowlanego w Złotoryi
ul. Kolejowa 4 , 59-500 Złotoryja
Tel./fax: 76/8782950, 76/8782961
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
OŚWIADCZENIE
kierownika budowy/ inspektora nadzoru inwestorskiego o zakończeniu budowy( robót budowlanych/ rozbiórki*)
Ja niżej podpisany:
A
DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA KIEROWNIKA/INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica/Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 2b ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane ( tekst jednolity Dz.U. z 2013r. poz. 1409 ze
zmianami) oświadczam, że obiekt budowlany/ robót budowlanych / rozbiórki* :
B
DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia inwestycyjnego, nazwa i rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Miejscowość
Ulica/Plac*
Nr
Nr działki
Arkusz mapy
Obręb
Nr decyzji o pozwoleniu na budowę
Zgłoszenie nie wymagające pozwolenia na budowę
Z dnia
Kategoria obiektu(wg
pozwolenia na budowę)
*) – niepotrzebne skreślić
Budowa została rozpoczęta w dniu …..................................zakończona w dniu..............................................
- został(y) wykonany(e) zgodnie z projektem budowlanym i warunkami w/w decyzji pozwolenia na budowę oraz zgodnie
z przepisami,
– jednocześnie oświadczam, iż wytyczenie obiektu budowlanego jest zgodne z planem zagospodarowania działki,
a inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza sporządzona przez …............................jednoznacznie potwierdza ten
fakt
– wybudowany obiekt spełni wymogi ochrony środowiska, sanitarnej, pożarowej i pracy.
- teren budowy/ ulicy/ sąsiedniej nieruchomości/ budynku/ lokalu* został doprowadzony do należytego stanu i porządku,
- w trakcie realizacji obiektu/ robót budowlanych/ rozbiórki* wprowadzono następujące zmiany od projektu w myśl art. 36a
zakwalifikowanymi przez projektanta ( rysunek i opis dotyczące odstąpienia) w/w ustawy Prawo budowlane:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
podpis kierownika budowy
1
Potwierdzam powyższe oświadczenie:
(UWAGA! Zgodnie z art. 57 ust.2 w/w ustawy w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od projektu w myśl art.36a
tejże ustawy, dokonanych w trakcie budowy, oświadczenie winno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru
inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko oraz podpis projektanta
Oświadczam, że wbudowane wyroby budowlane posiadały odpowiednie oznaczenie B lub CE i załączoną informację
o wyrobie, instrukcję jeżeli była wymagana. Wyroby budowlane dopuszczone do stosowania w budownictwie przed
01.05.2004r. posiadały potwierdzone właściwości użytkowe z odpowiednim dokumentem odniesienia. Pozostałe wyroby były
wprowadzone do obrotu zgodnie z aktualnymi przepisami.
…………………………………………………………..
podpis kierownika budowy
Oświadczam, iż dokonałem pomiarów powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego/ poszczególnych lokali mieszkalnych**
Dane
techniczne:
powierzchnia
zabudowy.............,powierzchnia
użytkowa.budynku........../budynku
mieszkalnego........./lokalu(lokali)mieszk........../......./......../........
kubatura................, ilość izb........, ilość kondygnacji
nadziemnych........., liczba mieszkań..........
Rurociągi, przewody, linie, sieci, drogi, obiekty mostowe, drogi kołowe, budowle: długość.......szerokość........
średnica.........napięcie...........rodzaj konstrukcji............kategoria drogi................pojemność...........kubatura............wysokość..........
Gospodarka wodno -ściekowa: ścieki odprowadzane są do ( podkreślić właściwe): osadnika 3 – komorowego, bezodpływowego,
przydomowej oczyszczalni ścieków, kanalizacji miejskiej, wody opadowe z budynku i terenu działki odprowadzane są
do...................................., instalacja elektryczna została odebrana przez …........................., instalacja gazowa
przez............................................, instalacja wodno-kanalizacyjna przez...........................
W związku z realizacją robót elektrycznych i gazowych przedkładam informacje kierowników robót z odpowiednimi
uprawnieniami a dotyczącymi ww. instalacji:
1. Informacje kierownika robót elektrycznych.................................................................(Nazwisko, Imię Nr uprawnień)
…..........................................................................................................................................................................................
2. Informacje kierownika robót gazowych ….....................................................................(Nazwisko, Imię Nr uprawnień
…..........................................................................................................................................................................................
Ponadto oświadczam, że do całkowitego zakończenia budowy obiektu i przystąpienia do użytkowania całości pozostało
wykonanie następujących robót:
(wypełnić w razie zamierzonego przystąpienia do użytkowania obiektu przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Znana jest mi odpowiedzialność karna za poświadczenie nieprawdy, zgodnie z art.271§ 1 Kodeksu karnego**
……………………………………………………………..
podpis kierownika budowy
**)art.271§ „Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności
mających znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do 5 lat”.
2
Zawiadomienie o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania
Miejscowość…………………………………………..
Data………………………..
Powiatowy Inspektorat Nadzoru
Budowlanego w Złotoryi
Ul. Kolejowa 4, 59-500 Złotoryja
Tel./fax: 76/8782950, 76/8782961
Wypełnia organ nadzoru budowlanego
Nr sprawy
PINB…………………………………………………………………….
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA INWESTORA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica/Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
B
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli jest ustanowiony)
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica/Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Na podstawie art.54 oraz art.57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013r. Poz. 1409 ze zmianami)
Zawiadomienie o zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania
Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu nielegalnego użytkowania obiektu budowlanego lub jego części (art.57 ust. 7- ustawy
Prawo budowlane).
Zgodnie z Art. 57 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2013r. poz. 1409 ze zmianami) teren przyległy do w/w
działki został uprzątnięty i właściwie zagospodarowany.
…………………………………………………………
podpis inwestora lub pełnomocnika
C
DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia inwestycyjnego, nazwa i rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Miejscowość
Ulica/Plac*
Nr
Nr działki
Arkusz mapy
Obręb
Nr decyzji o pozwoleniu na budowę
Zgłoszenie nie wymagające pozwolenia na budowę
Z dnia
Kategoria obiektu(wg pozwolenia na budowę)
Data zawiadomienia o rozpoczęciu budowy
Data rozpoczęcia budowy
1
Wpisać
TAK lub
NIE
D
DO ZAWIADOMIENIA ZAŁĄCZAM:
1
Dziennik budowy
2
Oryginał oświadczenia kierownika budowy o zakończeniu robót ( w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od projektu,
dokonanych w trakcie budowy, powinny być one potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został
ustanowiony)
Oryginał oświadczenia inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został ustanowiony
3
4
5
6
Oryginał oświadczenia projektanta o dokonanych zmianach nieistotnych (art. 36a ust.5 Prawa budowlanego) wraz z oryginałem
rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu z naniesionymi zmianami dokonanymi w trakcie budowy kolorem
czerwonym przez projektanta
Ksero* aktualnego zaświadczenia o wpisaniu kierownika budowy/ inspektora nadzoru inwestorskiego na listę właściwej izby
samorządu zawodowego jeśli rozpoczęcie budowy przypada na poprzednie lata
Ksero* protokołów badań i sprawdzeń wewnętrznej instalacji elektrycznej
7
8
9
10
Ksero* protokołów badań i sprawdzeń instalacji gazu
11
12
13
14
15
16
17
Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza gazowego
Ksero* protokołów badań i sprawdzeń przewodów kominowych i wentylacji
Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza energetycznego
Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza wody i kanalizacji sanitarnej
Protokół szczelności instalacji wewnętrznych w które wyposażony jest obiekt : wod-kan, c.o.
Oryginał inwentaryzacji geodezyjnej powykonawczej budynku i przyłączy z dokonanym wpisem do ewidencji geodezyjnej
Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora
Ksero* świadectwa energetycznego budynku/ lokalu
Ksero* decyzji pozwolenia na budowę
Inna decyzja o nadaniu numeru administracyjnego
18 Protokół odbioru zjazdu do drogi publicznej
19 Inne
20
*)- ksero z oryginałem do wglądu bądź poświadczone za zgodność
DANE O OBIEKCIE: (należy wypełnić odpowiednią część tabeli)
DANE O OBIEKCIE: (należy wypełnić odpowiednią część tabeli)
BUDYNKI (klasa PKOB, Mieszkalne: 1110,1121,1130, Niemieszkalne:1211,1212,1220,1230,1241,1242,1251,1252,1261-1265,1271-1274
Powierzchnia zabudowy
m2
Powierzchnia użytkowa
m2
Kubatura m3
Ilość mieszkań szt.
Liczba izb (pokoje,
kuchnia) szt.
BUDOWLE (klasa PKOB,1251,1252,222,2223,2301-2304)
Kubatura m3
Pojemność m3
Długość drogi m
Długość m
Szerokość m
Długość m
Wysokość m
Klasa PKOB …...........................................................
Szerokość m
Światło(skrajnia)
OBIEKTY MOSTOWE (klasa PKOB,2111-2112)
Kategoria
Liczba kondygnacji
wysokość obiektu
Klasa PKOB …...........................................................
DROGI KOŁOWE (klasa PKOB, 2111-2112)
Kategoria drogi
Klasa PKOB......................
Rodzaj Nawierzchni
Klasa PKOB …...........................................................
Szerokość m
Światło(skrajnia)
Rodzaj Nawierzchni
RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI (dalekiego zasięgu-klasa PKOB, 2211,2214), (rozdzielcze -klasa PKOB,2221-2224)
Klasa PKOB …...........................................................
Długość m
NRodzaj konstrukcji
a
Średnica m
POZOSTAŁE OBIEKTY BUDOWLANE (klasa PKOB – właściwa dla obiektu)
Klasa PKOB …...........................................................
Podstawowe parametry
*Art.271§1 „Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności
mających znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”
…....................................................................................
Podpis inwestora lub pełnomocnika
2
Wniosek o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
Miejscowość…………………………………………..
Data………………………
Powiatowy Inspektorat Nadzoru
Budowlanego w Złotoryi
Ul. Kolejowa 4, 59-500 Złotoryja
Tel./fax: 76/8782950, 76/8782961
Wypełnia organ nadzoru budowlanego
Nr sprawy
PINB…………………………………………………………………….
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A
DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA BĄDŹ SIEDZIBY INWESTORA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica/Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
B
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli jest ustanowiony)
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica/Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Na podstawie art.54, art.55 oraz art.57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r.- Prawo budowlane (tekst jednolity z 2013r. Poz. 1409 ze zmianami)
Wnioskuję o wydanie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego
Oświadczam, że znane mi są konsekwencje z tytułu nielegalnego użytkowania obiektu budowlanego lub jego części (art.57 ust. 7- ustawy
Prawo budowlane).
Zgodnie z art.57 ust.1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz 1409 ze zmianami) teren przyległy do w/w działki
został uprzątnięty i właściwie zagospodarowany
…………………………………………………………
podpis inwestora lub pełnomocnika
C
DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia inwestycyjnego, nazwa i rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Miejscowość
Ulica/Plac*
Nr
Nr działki
Arkusz mapy
Obręb
Nr decyzji o pozwoleniu na budowę
Zgłoszenie nie wymagające pozwolenia na budowę
Z dnia
Kategoria obiektu(wg
pozwolenia na budowę)
Data zawiadomienia o rozpoczęciu budowy
Data rozpoczęcia budowy
1
D
1
2
3
4
5
DO WNIOSKU O UDZIELENIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE DOŁĄCZAM:
Dziennik budowy
Oryginał oświadczenia kierownika budowy o zakończeniu robót ( w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od projektu,
dokonanych w trakcie budowy, powinny być one potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został
ustanowiony)
Oryginał oświadczenia inspektora nadzoru inwestorskiego jeżeli został ustanowiony
Oryginał oświadczenia projektanta o dokonanych zmianach nieistotnych (art. 36a ust.5 Prawa budowlanego) wraz z oryginałem
rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu z naniesionymi zmianami dokonanymi w trakcie budowy kolorem
czerwonym przez projektanta
Ksero* aktualnego zaświadczenia o wpisaniu kierownika budowy/ inspektora nadzoru inwestorskiego na listę właściwej izby
samorządu zawodowego jeśli rozpoczęcie budowy przypada na poprzednie lata
6
7
8
Ksero* protokołów badań i sprawdzeń wewnętrznej instalacji elektrycznej
9
10
11
12
13
14
15
Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza energetycznego
Ksero* protokołów badań i sprawdzeń instalacji gazu
Ksero* protokołów badań i sprawdzeń przewodów kominowych i wentylacji
Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza wody i kanalizacji sanitarnej
Ksero* protokołów odbioru i sprawdzeń przyłącza gazowego
Protokół szczelnościinstalacji wewnętrznych w które wyposazony jest obiekt wod-kan. c.o.
Oryginał inwentaryzacji geodezyjnej powykonawczej budynku i przyłączy z dokonanym wpisem do ewidencji geodezyjnej
Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora
Oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu ze strony organów wymienionych w art.56 Pb, w przypadku wniosku o pozwolenie na
użytkowanie obiektu budowlanego(dołączyć ksero zawiadomienia lub odpowiedzi właściwych organów)
16
Ksero* świadectw charakterystyki energetycznej budynku/ lokalu
17
18
19
Ksero* decyzji pozwolenia na budowę
Inna decyzja o nadaniu numeru administracyjnego
Protokół odbioru zjazdu do drogi publicznej
20 Inne
*)- ksero z oryginałem do wglądu bądź poświadczone za zgodność
DANE O OBIEKCIE: (należy wypełnić odpowiednią część tabeli)
BUDYNKI (klasa PKOB,Mieszkanie:1110,1121,1130, Niemieszkalne:1211,1212,1220,1230,1241,
1242,1251,1252,1261-1265,1271-1274)
Powierzchnia zabudowy
m2
Powierzchnia użytkowa
m2
Kubatura
m3
Ilość mieszkań
szt.
Liczba
izb
(pokoje,kuchn
ia)
Szt.
I
BUDOWLE (klasa PKOB,1251,1252,222,2223,2301-2304)
Kubatura
Pojemność
m3
II
Długość
m3
Klasa PKOB
……………
Szerokość
m
Wysokość
m
DROGI KOŁOWE (klasa PKOB, 2111-2112)
Kategoria drogi
Długość
V
Światło(skrajnia)
Długość
Szerokość
m
Klasa PKOB
…………………
Światło(skrajnia)
Średnica
m
I
Rodzaj konstrukcji obiektu
m
RURPCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI (dalekiego zasięgu- klasa PKOB, 2211,2214)
(rozdzielcze- klasa PKOB, 2221-2224)
Długość
Rodzaj nawierzchni
m
OBIEKTY MOSTOWE (klasa PKOB,2111-2112)
Kategoria drogi
m
Klasa PKOB
………………
Szerokość
m
Liczba kondygnacji
Szt.
Wysokość obiektu
m
Klasa PKOB
…………………
Napięcie
m
POZOSTAŁE OBIEKTY BUDOWLANE (klasa PKOB- właściwa dla obiektu)
Rodzaj konstrukcji
kV
Klasa PKOB
………………
Podstawowe parametry
właściwe dla obiektu
*art.271§1 „Funkcjonariusz publiczny lub inna osoba uprawniona do wystawienia dokumentu, która poświadcza w nim nieprawdę co do okoliczności
mających znaczenie prawne, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”
…………………………………………………………….
podpis inwestora lub pełnomocnika
2
K
…
l
…
Zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót budowlanych
Miejscowość………………………………………….. Data………………………..
Powiatowy Inspektorat Nadzoru
Budowlanego w Złotoryi
Ul. Kolejowa 4 ,59-500 Złotoryja
Tel./fax: 76/8782950, 76/8782961
Wypełnia organ nadzoru budowlanego
Nr sprawy
PINB…………………………………………………………………….
A
DANE IDENTYFIKACYJNE ORAZ ADRES ZAMIESZKANIA BĄDŹ SIEDZIBY INWESTORA
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica/Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
B
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli jest ustanowiony)
Imię i nazwisko
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica/Plac*
Nr domu
Nr lokalu
Telefon
Na podstawie art.41 ust.4 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane ( tekst jednolity Dz. U. z 2013r. Poz. 1409 ze zmianami )
ZAWIADOMIENE O ZAMIERZONYM TERMINIE ROZPOCZĘCIA – BUDOWY OBIEKTU BUDOWLANEGO / ROBÓT BUDOWLANYCH/ ROZBIÓRKI *
W DNIU ………………-……………….-…………………………r.**
C
DANE IDENTYFIKACYJNE OBIEKTU
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia inwestycyjnego, nazwa i rodzaj obiektu bądź robót budowlanych
Miejscowość
Ulica/Plac*
Nr
Nr działki
Arkusz mapy
Obręb
Nr decyzji o pozwoleniu na budowę
Z dnia
Kategoria obiektu(wg pozwolenia na
budowę)
D
1
2
3
OSOBY PEŁNIĄCE SAMODZIELNE FUNKCJE TECHNICZNE NA BUDOWIE
Obowiązki kierownika budowy będzie pełnił:
Imię………………………………………………………………………………………………...
Nazwisko…………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Obowiązki inspektora nadzoru inwestorskiego będzie pełnił:
Imię………………………………………………………………………………………………...
Nazwisko…………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obowiązki projektanta pełniącego nadzór autorski będzie pełnił:
Imię…………………………………………………………………………………………………
Nazwisko……………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
*)-niepotrzebne skreślić
**)- Inwestor jest zobowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które wymagane jest pozwolenie na budowę, właściwy
organ oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem, co najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem (art. 41 ust. 4 ustawy
Prawo budowlane ).
1
E
Wpisać TAK
lub NIE
DO ZAWIADOMIENIA DOŁĄCZAM:
1.
2.
3.
Oryginał oświadczenia o sporządzeniu planu BIOZ i podjęciu obowiązków kierownika budowy
Ksero* zaświadczenia o wpisaniu kierownika budowy na listę właściwej izby samorządu zawodowego
4.
5.
6.
Ksero* decyzji pozwolenia na budowę/rozbiórkę
Ksero* uprawnień kierownika budowy
Oryginał oświadczenia o podjęciu obowiązków inspektora nadzoru inwestorskiego
Ksero zaświadczenia o wpisaniu inspektora nadzoru na listę właściwej izby samorządu zawodowego
Ksero uprawnień inspektora nadzoru
7.
Informacje o danych zamieszczonych w ogłoszeniu dotyczącym bezpieczeństwa i ochrony zdrowia (oryginał)
8.
9. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora
10. Wypis KRS*
11. Opłata skarbowa za pełnomocnictwo
12. Inne:
13.
*-ksero poświadczone za zgodność z oryginałem bądź oryginał do wglądu
…………………………………………………………
Podpis inwestora lub pełnomocnika
DANE O OBIEKCIE: (należy wypełnić odpowiednią część tabeli)
BUDYNKI (klasa PKOB, Mieszkalne: 1110,1121,1130, Niemieszkalne:1211,1212,1220,1230,1241,1242,1251,1252,1261-1265,1271-1274
Powierzchnia zabudowy
m2
Powierzchnia użytkowa
m2
Kubatura m3
Ilość mieszkań szt.
Liczba izb (pokoje,
kuchnia) szt.
BUDOWLE (klasa PKOB,1251,1252,222,2223,2301-2304)
Kubatura m3
Pojemność m3
Długość drogi m
Długość m
Szerokość m
Długość m
Wysokość m
Klasa PKOB …...........................................................
Szerokość m
Światło(skrajnia)
OBIEKTY MOSTOWE (klasa PKOB,2111-2112)
Kategoria
Liczba kondygnacji
wysokość obiektu
Klasa PKOB …...........................................................
DROGI KOŁOWE (klasa PKOB, 2111-2112)
Kategoria drogi
Klasa PKOB......................
Rodzaj Nawierzchni
Klasa PKOB …...........................................................
Szerokość m
Światło(skrajnia)
Rodzaj Nawierzchni
RUROCIĄGI, PRZEWODY, LINIE I SIECI (dalekiego zasięgu-klasa PKOB, 2211,2214), (rozdzielcze -klasa PKOB,2221-2224)
Klasa PKOB …...........................................................
Długość m
NRodzaj konstrukcji
a
Średnica m
POZOSTAŁE OBIEKTY BUDOWLANE (klasa PKOB – właściwa dla obiektu)
Klasa PKOB …...........................................................
Podstawowe parametry
…………………………………………………………….
podpis inwestora lub pełnomocnika
2