1. Oświadczenie /zmiana/ rezygnacja

Nr PINB……….……………………..
Kościan, dnia …………..……………….
OŚWIADCZENIE / ZMIANA / REZYGNACJA*- DRUK 5
kierownika budowy (robót) / inspektora nadzoru inwestorskiego*
(zgodnie z art.44 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane jednolity tekst: Dz.U. z 2013r., poz.1409 ze zm.)
Ja, niżej podpisany(a)……………………………………………………………………………
zamieszkały(a) …………………………………………………………………………………………..
posiadający(a) uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności
……………………………………………………………………………………………………………
nr…………………………………………….. wydane przez………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………...............
będąc wpisanym(na) na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego (podać nazwę)
……………………………………………………………………………………………………………
pod numerem…………………………………………………………………………………………….
z datą ważności…………………………………………………………………………………………...
oświadczam, że z dniem………………………………………...
przyjąłem (przyjęłam) obowiązki*
**rezygnuję z pełnienia obowiązków*
kierownika budowy (robót) / inspektora nadzoru inwestorskiego przy budowie ……………………….
…………………………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………………................
nieruchomości położonej przy ul. ………………………………………..………………………………
nr ……………………………………………………………………………………………………....…
………………………………………………………, gmina ….………………………………………..
nr ewidencyjny gruntów .……………………………………………………………………stanowiącej
własność ………………………………………………………………………………………................
Roboty budowlane będą realizowane wg projektu budowlanego zatwierdzonego decyzją o pozwoleniu
na budowę nr …………………………………………..………………………………………………...,
znak………………………. z dnia ……………………...………wydaną przez Starostę Kościańskiego.
Składając niniejsze oświadczenie przyjmuję na siebie obowiązki wynikające z funkcji
kierownika budowy (robót)/inspektora nadzoru inwestorskiego, określone ustawą Prawo budowlane
(tekst jednolity: Dz.U. z 2013r., poz.1409 ze zm.) i innymi przepisami prawa, a roboty budowlane
wykonywać będę zgodnie z zasadami sztuki budowlanej.
Jednocześnie stwierdzam, że (dotyczy kierownika budowy):
- stosownie do art.21a ust.1 Prawa budowlanego sporządzony został plan bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia dla wyżej określonych robót*,
- w świetle art.21a ust.1a i 2 Prawa budowlanego sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia nie jest wymagane*.
…….……………………………
(podpis i pieczątka)
W załączeniu:
- zaświadczenie o wpisie kierownika budowy / inspektora nadzoru na listę członków właściwej izby samorządu
zawodowego (art.41 ust.4 i art.12 ust.7 Prawa budowlanego),
- decyzja pozwolenia na budowę (ksero).
* niepotrzebne skreślić
** przy rezygnacji nie są wymagane załączniki
wzór oświadczenia / zmiany /rezygnacji kierownika budowy (robót) / inspektora nadzoru inwestorskiego ma jedynie
charakter informacyjny i pomocniczy, a nie obowiązujący.