Wniosek o przyznanie dotacji, w ramach konkursu Wymiana
Transkrypt
Wniosek o przyznanie dotacji, w ramach konkursu Wymiana
GMINA KOLBUDY Wniosek o przyznanie dotacji, w ramach konkursu Wymiana systemu ogrzewania Edycja jesień 2016 Data wpływu wniosku Data wypełnienia wniosku Wnioskodawca/Beneficjent Lp. Imię Adres zamieszkania Nazwisko Pesel Nr domu Ulica Kod pocztowy Miejscowość 1 2 3 4 Dane do kontaktu/ korespondencji Imię Nazwisko Nr domu Ulica Kod pocztowy Miejscowość Telefon Adres mailowy Informacja o zadaniu Miejsce realizacji zadania Ulica Nr domu Kod pocztowy Miejscowość Nr działki geodezyjnej Data rozpoczęcia realizacji zadania Planowana data zakończenia realizacji zadania Posiadane dokumenty: projekt, pozwolenia, uzgodnienia, decyzje (wymienić jeśli są) 1 2 3 4 5 str. 1 Wniosek v. 1.00/2016/PŚ GMINA KOLBUDY Opis zadania Szacunkowy harmonogram rzeczowo-finansowy lp Wyszczególnienie Koszt kwalifikowany* Koszt całkowity Razem 1 2 3 4 Ogółem *Co jest kosztem kwalifikowanym – określa regulamin konkursu Informacja o posiadanym źródle ciepła Powierzchnia domu objęta źródłem ciepła m2 Liczba osób w gospodarstwie osoby Nominalna moc pieca kW Węgiel kg Koks kg Średnioroczna ilość spalanego paliwa str. 2 Wniosek v. 1.00/2016/PŚ GMINA KOLBUDY OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte we wniosku są prawdziwe i pełne. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z konkursem (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz wyrażam zgodę na użyczenie wizerunku, do celów promocyjnych Gminy Kolbudy i wykorzystaniu wizerunku w mediach publikowanych przez Gminę Kolbudy DOTACJA Wnoszę o dotację na realizację zadania, stanowiącą zwrot poniesionych wydatków: w wysokości: ………………… zł kosztów kwalifikowanych, co stanowi …………..… % wartości inwestycji. Miejscowość Data Podpis …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… OPINIA REFERATU GOSPODARKI KOMUNALNEJ Uzasadnienie Data wypełnienia wniosku Podpis pracownika str. 3 Wniosek v. 1.00/2016/PŚ