Dane rodzica/opiekuna prawnego Dane osoby niepełnoletniej

Dane rodzica/opiekuna prawnego
Dane osoby niepełnoletniej
….................................................................................
Imię i nazwisko
…...........................................................................
Imię i nazwisko
…................................................................................
Adres zameldowania
…............................................................................
Adres zameldowania
....................................................................................
…............................................................................
….................................................................................
Adres do korespondencji
…...........................................................................
Data urodzenia
…..................................................................................
Adres e-mail
…..........................................................................
Imię ojca
….................................................................................
Telefon
….........................................................................
PESEL
….................................................................................
PESEL
…..........................................................................
Numer i seria dokumentu
….................................................................................
Numer i seria dokumentu
PORĘCZENIE
Ja, jako rodzic/opiekun prawny przyjmuję pełną odpowiedzialność za wywiązanie się wyżej wymienionego
ze zobowiązań wobec Miejskiej Biblioteki Publicznej im. Galla Anonim w Głogowie (zwrot zbiorów
i rozliczenia finansowe). Stwierdzam że regulamin korzystania z biblioteki jest mi znany i zobowiązuję się do
jego przestrzegania.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji z biblioteki i przesyłanie ich drogą elektroniczną na podany
wyżej adres poczty elektronicznej.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia.
Głogów, dnia ….........................................
..................................................................
podpis rodzica/opiekuna prawnego
Dane osobowe Pana/Pani będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych biblioteki, a w szczególności przy
egzekwowaniu zwrotu wypożyczonych materiałów, dochodzeniu ewentualnych roszczeń finansowych związanych
z wypożyczonymi zbiorami. W razie takiej konieczności dane mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym na
podstawie przepisów prawa. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji zadań statutowych biblioteki oraz wypełniania
obowiązku statystycznego.
Administratorem danych osobowych jest Miejska Biblioteka Publiczna im. Galla Anonima w Głogowie przy ul. Jedności
Robotniczej 15 67-200 Głogów oraz Dolnośląska Biblioteka Publiczna im. Tadeusza Mikulskiego Rynek 58, 50-116
Wrocław.