Pobierz kartę zgłoszeniową

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
Przedszkole „Elfik Junior”
ul. Londzina 16/2, 47-400 Racibórz
DANE DZIECKA:
Imię i
nazwisko__________________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia _______________________________________________________
Nr Pesel __________________________________
Adres zameldowania ___________________________________________________________
Adres zamieszkania ____________________________________________________________
Informacje dodatkowe:
Rodzeństwo dziecka (wiek)______________________________________________________
Liczba osób zamieszkujących z dzieckiem w domu _____________________________
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:
1.
Imię i nazwisko rodzica ________________________________________________________
Adres zameldowania____________________________________________________________
Seria i nr dowodu osobistego ___________________________________________________
Numer telefonu kontaktowego _________________________________________________
Adres e-mail ___________________________________________________________________
Wykształcenie, zawód wykonywany ___________________________________________
Miejsce pracy __________________________________________________________________
2.
Imię i nazwisko rodzica ________________________________________________________
Adres zameldowania____________________________________________________________
Seria i nr dowodu osobistego ___________________________________________________
Numer telefonu kontaktowego _________________________________________________
Adres e-mail ___________________________________________________________________
Wykształcenie, zawód wykonywany ___________________________________________
Miejsce pracy __________________________________________________________________
3.
Imię i nazwisko opiekuna_______________________________________________________
Adres zameldowania____________________________________________________________
Seria i nr dowodu osobistego ___________________________________________________
Numer telefonu kontaktowego _________________________________________________
Adres e-mail ___________________________________________________________________
Wykształcenie, zawód wykonywany ___________________________________________
Miejsce pracy __________________________________________________________________
4.
Imię i nazwisko opiekuna_______________________________________________________
Adres zameldowania____________________________________________________________
Seria i nr dowodu osobistego ___________________________________________________
Numer telefonu kontaktowego ________________________________________________
Adres e-mail ________________________________________________________________
Wykształcenie, zawód wykonywany ___________________________________________
Miejsce pracy __________________________________________________________________
Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej z art. 23 Kodeksu karnego oświadczam,
iż podane powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie
zgłoszeniowej w celu kontaktu w sytuacjach nagłych oraz codziennej pracy
przedszkola.
Zobowiązuję się do bieżącej aktualizacji podanych powyżej informacji.
___________________________________________
data i podpis rodzica/opiekuna