FORMULARZ ZLECENIA BADANIA GENETYCZNEGO

DO UNIWERSYTECKIEGO SZPITALA DZIECIĘCEGO W KRAKOWIE
Centralne Laboratorium Szpitala
Zakład Genetyki Medycznej , Laboratorium Cytogenetyki i Genetyki Molekularnej
ul. Wielicka 265; 30-663 Kraków; tel.: 12-658-20-11 wew. 1296, 1398
kod NFZ 061/100203. Regon 351375886-00033
kod res.: cz. I. 000000018602, cz. V 03, cz. VII 115
FORMULARZ ZLECENIA BADANIA GENETYCZNEGO
Informacje o pacjencie
Nazwisko i Imię:
(DRUKOWANYMI
LITERAMI)
Data urodzenia
Płeć:
M
K
Nr Ks.Gł. / Nr PG
PESEL*
Adres kontaktowy,
telefon:
Rodzic / Opiekun / Przedstawiciel ustawowy pacjenta
(w przypadku osoby małoletniej/ ubezwłasnowolnionej)
Nazwisko i Imię:
(DRUKOWANYMI
LITERAMI)
Adres kontaktowy,
telefon:
PESEL*
Informacje o jednostce zlecającej badanie
Imię i nazwisko
lekarza kierującego
Nazwa jednostki,
adres, telefon/
pieczęć Jednostki :
Telefon kontaktowy:
Kod kosztów USD**
Adres celem
wysłania wyniku:
Informacja o materiale biologicznym
Rodzaj materiału:
Imię i nazwisko osoby
pobierającej materiał:
 krew  szpik  trofoblast  amniocyty
Zlecane badanie:  CYTOGENETYCZNE (Li-Heparyna)
 fibroblasty inne: …………………
Data pobrania:
Godzina pobrania:
 MOLEKULARNE (EDTA)
kod badania według
oferty USD Kraków
Rodzaj wykonywanego
badania:
Informacje dodatkowe
Wskazanie do badania
Choroby genetyczne w
rodzinie
Czy wykonano inne
badania genetyczne
Czy zlecane jest
badanie prenatalne
Stosowane leczenie
 NIE
 TAK
Jeśli TAK, jakie…………………………..
 NIE
 TAK
Jeśli TAK, jakie…………………………..
 NIE
 TAK
Tydzień
ciąży: ..…
Testy przesiewowe:
 prawidłowe  nieprawidłowe
Transfuzja krwi w ciągu ostatnich 90 dni
Przeszczepienie szpiku
Data i podpis osoby poświadczającej powyższe dane
 NIE
 NIE
 TAK
 TAK 
Pieczątka imienna i podpis lekarza kierującego
Data zlecenia badania do laboratorium:
Data przyjęcia materiału do laboratorium:
Numer identyfikacyjny próbki:
* w przypadku osoby nie posiadającej numeru PESEL należy podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość pacjenta
/przedstawiciela ustawowego
** wypełnić jedyne w przypadku badania zlecanego w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie