WNIOSEK O PRZYZNANIE DOPŁATY DO OPŁATY

WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOPŁATY DO OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI.
Podstawa prawna:
uchwała Nr LXXVII/1623/13 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 13 grudnia 2013 r.
w sprawie dopłat do opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. Urz. Woj.
Łódzkiego poz. 5633).
Składający:
właściciel nieruchomości, w którego zasobach mieszkaniowych zamieszkują rodziny
wielodzietne. Rodziną wielodzietną jest rodzina, o której mowa w § 2 pkt 2 uchwały
Nr LXIV/1356/13 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 12 czerwca 2013 r. w sprawie
wprowadzenia na terenie Łodzi programu działań na rzecz rodzin wielodzietnych
pod nazwą „Łódzka Karta Dużej Rodziny”.
Miejsce składania: kancelarie Urzędu Miasta Łodzi znajdujące się przy: ul. Piotrkowskiej 110,
ul. Piotrkowskiej 153, ul. Sienkiewicza 5, ul. Krzemienieckiej 2B, al. Piłsudskiego
100, al. Politechniki 32, ul. Skorupki 21, ul. Zachodniej 47 lub punkty informacyjne
Urzędu Miasta Łodzi przy ul. Inflanckiej 45 (Hipermarket E. Leclerc)
i ul. Brzezińskiej 27/29 (Centrum Handlowe M1).
A. DANE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Nazwisko i imię*/ Pełna nazwa**
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL*/ NIP** ………………………………………………
Adres zamieszkania*/ Adres siedziby**
Kraj………………………….. województwo ……………………. miejscowość ………………………..
kod pocztowy ……………………….. ulica ……………………….. numer domu ………………..
numer lokalu ……………… poczta…………………. gmina …………….
adres e-mail*** ………………………….
telefon stacjonarny*** ………………………..
telefon komórkowy*** ………………………..
Wyrażam zgodę na otrzymywanie komunikatów drogą (zaznaczyć właściwy kwadrat)
elektroniczną (e-mail)
telefoniczną (sms)
nie wyrażam zgody
Osoby upoważnione do reprezentowania1)
……………………………………………………………………………………………………………………
Podstawa umocowania
Sposób reprezentowania2)
……………………………………………………………………………………………………………………
Numer rachunku bankowego: ………………………………………………………………………………
1)
2)
Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu oraz serię i nr dowodu osobistego osoby
upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki KRS, itp. Do wniosku należy
dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub
szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielne na piśmie w złożone z niniejszym wnioskiem
w oryginale lub w formie uwierzytelnionego odpisu wraz z załączonym dowodem opłaty a uiszczoną
opłatą skarbową (17 zł) zgodnie z ustawą z dnia 10 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2012 r.
poz. 1282 z późn. zm.).
Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
Wpłat za pełnomocnictwa należy dokonywać na rachunek bankowy prowadzony przez Wydział Finansowy
Urzędu Miasta Łodzi, ul. Sienkiewicza 5, 90-113 Łódź, Getin Nobile Bank S.A. 08 1560 0013 2025 0305
5133 0016 tytułem: opłata skarbowa.
*
dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi
**
dotyczy właścicieli nieruchomości niebędących osobami fizycznymi
***
pole nieobowiązkowe, dane zawarte w tych polach ułatwiają kontakt ze składającym wniosek.
B. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Miejscowość…………… ulica…………………………………… kod pocztowy…………….
Nr domu…………..
Nr lokalu…………
C. WYLICZENIE WYSOKOŚCI DOPŁATY DO OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
Lp.
Nazwisko rodziny
wielodzietnej
Numer
Łódzkiej Karty
Dużej Rodziny
(dla każdego
członka)
1.
2.
3.
Wysokość
miesięcznej
dopłaty
dla każdego
członka rodziny
wielodzietnej
ustalona zgodnie
z tabelą Nr 1
4.
członków
rodziny
wielodzietnej
Liczba
Wysokość
miesięcznej dopłaty
dla rodziny
wielodzietnej
(poz. 4 x poz. 5)
5.
6.
Całkowita wielkość miesięcznej dopłaty do opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi należna właścicielowi nieruchomości składającemu wniosek, która
zaliczona zostanie na pokrycie zobowiązań rodzin wielodzietnych z tytułu opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Tabela Nr 1
Wysokość miesięcznej dopłaty dla właściciela nieruchomości do opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, dla każdego członka rodziny wielodzietnej zamieszkującej w jego zasobach mieszkaniowych,
składającej się z:
trojga dzieci
oraz
dwojga
jednego
rodziców,
rodzica,
opiekunów
opiekuna
czworga dzieci
oraz
dwojga
jednego
rodziców,
rodzica,
opiekunów opiekuna
pięciorga i więcej dzieci
oraz
dwojga
jednego
rodziców,
rodzica,
opiekunów opiekuna
selektywne zbieranie
i odbieranie odpadów
1,40 zł
1,75 zł
2,33 zł
2,80 zł
3,00 zł
3,50 zł
nie-selektywne zbieranie
i odbieranie odpadów
2,40 zł
3,00 zł
4,00 zł
4,80 zł
5,14 zł
6,00 zł
Data wypełnienia wniosku
Czytelny podpis
Pouczenie
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm.) informujemy, iż administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Łodzi z siedzibą
w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 104.
Celem zbierania danych jest umożliwienie dokonania dopłat do opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi, które
przeznaczone będą dla rodzin wielodzietnych.
Każdy właściciel nieruchomości, który złożył wniosek o przyznanie dopłaty od opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania.
Podanie danych wynika z § 4 ust. 1 uchwały Nr LXXVII/1623/13 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 13 grudnia 2013 r.
w sprawie dopłat do opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (Dz. Urz. Woj. Łódzkiego poz. 5633).
Każdej osobie przysługuje prawo do kontroli przetwarzania danych, które jej dotyczą.
Podanie nr telefonu i adresu e-mail jest dobrowolne.