NIP - BrokerCargo.eu

(-DO Kpn
ur\ r\cr
POLA JASNE WYPELNIA WNIOSKODAWCA. POLA C I E M N E WYPELNIA URZAD S K A R B O W Y , W Y P E t N I A C NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RECZNIE DUZYMI
DRUKOWANYMI UTERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIU KOLOREU.
2. Uimor dokumenlu
NIP. .6 4 5 2 5 2 9 191
3 Status
PESEL.
NIP-5/W
WNIOSEK / INFORMACJA
O NADANYM NUMERZE IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ
Zgodnie z art.13 usl.3 ustawy z dnia 13 pazdziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatnikow i platnikow (Dz.U.
z 2012 r. poz.1314), naczelnik urz^du skarbowego wydaje:
- na wniosek podmiotu - zaswiadczenie o nadaniu NIP podmiotowi, kt6ry sie. nim postuguje,
- na wniosek osoby trzeciej - informacj^ o NIP nadanym podmiotowi.
Na formularzu nalezy podac wszystkie nazwy w pelnym brzmieniu (bez stosowania wlasnych skrotow). Szczegolnie nalezy zwr6cic
na poprawny zapis nazw ulic.
A. CEL ZtOZENIA WNIOSKU
W przypadku zaznaczenia w poz. 4 kwadratu nr 1 zostanie wydane zaswiadczenie o nadaniu NIP. W przypadku zaznaczenia kwadratu
nr 2 nalezy ziozyc wniosek w dwoch identycznych egzemplarzach; jeden egzemplarz zostanie zwrocony wnioskodawcy jako
informacja o NIP nadanym podmiotowi
4. Status wnioskodawcy (zaznaczycwIaSciwy kwadrat):
1. podrrrot, ktorego dotyczy nadany NIP
j 2, osoba trzecia wobec podmiotu, ktorego dotyczy nadany NIP
B. DANE WNIOSKODAWCY
Nalezy pominaji w przypadku zaznaczenia kwadratu nr 1 w poz 4
* - dotyczy podmiotu niebQdacego osoba.flzyczna.
' - dotyczy podmiotu bedapego osoba.fizyczna.
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Rodzaj podmiotu (zazrtaczytwtaSciwy kwadrat):
^ 1. podmiot nieb^dacy osota^fizyczna.
I 2. osoba fizyczna
6. Narwa pelna * / Nazwisko, pierwsze i
7, Numsr identyfikacyjny REGON *
B.2. ADRES DO KORESPONDENCJI
8. Kraj
9. Wojew6dztwo
11 Gmlna
10, Powiat
12. Ullca
15. Miejscowosc
13. Nrdomu
16. Kod pocztowy
18. Telefon
14. Nr lokalu
17. Poczla
19. Faks
C. DANE PODMIOTU, KTOREGO NUMERU IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ DOTYCZY WNIOSEK
*- dotyczy podmiotu niebedacego osoba.fizyczna.
C.1.
" - dotyczy podmiotu bedapego osoba.fizyczrici
DANE IDENTYFiKACYJNE
20. Rodzaj podmiotu (zaznaczyi wlaiciwy kwadrat}:
2. osoba fizyczna
^ 1. podmiot nieb^dacy osoba.fizyczna.
21. Nazwa pelna * / Nazwisko, pierwsze iml^, drugie imi^ **
BROCERCARGO SPOtKA Z OGRANICZON/{
ODPOWIEDZIALNOSCI^
22. Nazwa skrocona * I Imiq ojca, imi^ matki **
BROCERCARGO SP. ZO.O.
23. Numer identyfikacyjny REGON * / Numer PESEL '
242625847
25. Numer w rejestrze "
24. Nazwa rejestru *
0000396184
Krajowy Rejestr S^dowy
NJP-5/W.e,
wdr^ crogramen Przedsiqbiorsiwa Informatycznegc IPS
hlip://vrwvr.ips-infor.com.pl/
1/2