P3_pogląd

artyku∏ oryginalny
N A U K A I D Y D A KT Y K A
mgr Aleksandra Werczyƒska
prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska
Cesarskie ci´cie
– jedna z dróg porodu
Ceasarean section – the way of delivery
Zak∏ad Dydaktyki Ginekologiczno-Po∏o˝niczej, Wydzia∏ Nauki o Zdrowiu
prof. nadzw. dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska
Akademia Medyczna w Warszawie, Kierownik Zak∏adu:
Streszczenie
Wprowadzenie: Ci´cie cesarskie wykonywane jest w sztuce po∏o˝niczej od wieków. Jest to sposób rozwiàzania
cià˝y z pomini´ciem dróg i si∏ natury – za pomocà operacji brzusznej majàcej na celu wydobycie p∏odu i pop∏odu.
Rozszerzenie zakresu wskazaƒ do ci´cia cesarskiego jest wyk∏adnikiem zmieniajàcych si´ warunków naszego ˝ycia oraz chorób coraz cz´Êciej powa˝nie wik∏ajàcych cià˝´ i poród. Cel pracy: Celem pracy jest podkreÊlenie, ˝e
wskazania do ci´cia cesarskiego nale˝y przede wszystkim rozumieç, a nie zapami´tywaç. Podj´cie przez zespó∏
terapeutyczny decyzji o wykonaniu operacji po∏o˝niczej i wyborze metody to nie tylko kwestia wyszkolenia po∏o˝niczego, to równie˝ doskonalenie i wprowadzanie nowych, skuteczniejszych metod diagnostycznych. Wskazania
do tego zabiegu majà t´ wartoÊç, ˝e sugerujà celowoÊç dzia∏ania i jego uzasadnienie. Materia∏y i metody: Materia∏y pochodzà z literatury medycznej, doÊç szeroko omawiajàcej ten temat, oraz z w∏asnych doÊwiadczeƒ zawodowych. Wyniki: Praca porzàdkuje wiedz´ dotyczàcà ci´cia cesarskiego jako zakoƒczenia cià˝y. Wskazano, ˝e taka
operacja, choç w wielu wypadkach ratuje ˝ycie matki lub dziecka, zawsze wià˝e si´ z mo˝liwoÊcià pojawienia si´
powik∏aƒ. Wnioski: Po podj´ciu decyzji o wykonaniu ci´cia cesarskiego nale˝y zawsze objàç kobiet´ ca∏oÊciowà
opiekà zarówno przed, jak i po wykonaniu tego zabiegu. Zastosowanie profilaktyki i odpowiednie post´powanie
Êród- i pooperacyjne pozwoli bez wzgl´du na warunki szybko przywróciç prawid∏owy stan organizmu.
S∏owa kluczowe: wskazania do ci´cia cesarskiego, zabieg operacyjny, opieka, powik∏ania
Summary
Introduction: Caesarean section has been carried out in obstetric art for centuries. It is a way of delivery passing
genital tract and forces of nature; ending a pregnancy by an abdominal procedure which brings the foetus and the
placenta out. The growing range of the indications to Caesarean section is an expression of changing life conditions and diseases that more and more often severely complicate the pregnancy and the delivery. Aim of study:
The purpose of this work is to underline that indications to Caesarean section are first of all to be understood, not
to be remembered. Making a decision of obstetric operation and choosing a method by therapeutic group is not
only a matter of education but also improving and introducing new, more effective diagnostic methods. Indications
to the caesarean delivery have this value that they suggest a need for action, its grounds. Materials and methods:
The materials were gathered from medical literature widely elaborating on the subject and from own professional
experience. Results: The knowledge of Caesarean section as an ending of pregnancy has been organized. At the
same time it was indicated that this procedure, in many cases saving a mother’s or child’s life, is an operation
which can result in different complications. Conclusion: The decision of caesarean section should always include
the whole care of a woman. The prophylaxis and appropriate intra- and after operative treatment should allow the
body return to the physiological condition.
Key words: indications, operative procedure, perinatal, care, complications
8
www.pzwl.pl
artyku∏ oryginalny
Wprowadzenie
Poczàtki metody
Cesarskie ci´cie wykonywano ju˝ w staro˝ytnoÊci.
Prawo rzymskie nakazywa∏o wykonanie tego zabiegu u zmar∏ej ci´˝arnej w celu wydobycia p∏odu.
Pierwsze udokumentowane cesarskie ci´cie u ˝ywej
kobiety wykona∏ chirurg Trautmann w 1610 roku,
wydobywajàc ˝ywe dziecko. Kobieta zmar∏a w po∏ogu z powodu ogólnego zaka˝enia. W XVII i XVIII w.
wykonywano takie operacje sporadycznie. Wiàza∏y
si´ one z olbrzymim ryzykiem dla kobiet, które umiera∏y z powodu wykrwawienia (mi´sieƒ macicy nie
by∏ zaszywany) oraz infekcji.
PO¸O˚NA nauka i praktyka
1/2007
Wskazania do zabiegu
Wskazania do operacji jedynie sugerujà dzia∏ania.
B∏´dem by∏oby zrozumienie ich jako zbioru sztywnych nakazów i zakazów ograniczajàcych swobod´ wyboru metody. Wskazania do cesarskiego
ci´cia nale˝y przede wszystkim rozumieç, a nie zapami´tywaç.
Zagadnienie wskazaƒ do operacji po∏o˝niczych
i wybór metody to nie tylko kwestia odpowiedniego
wyszkolenia po∏o˝niczego, jest to równie˝ doskonalenie i wprowadzanie metod diagnostycznych, pozwalajàcych oceniç w sposób bardzo precyzyjny
stan p∏odu i matki.
Nies∏uszny jest prezentowany przez niektórych
poglàd, ˝e niski odsetek cesarskich ci´ç w danym
oÊrodku Êwiadczy o wysokim poziomie wyszkolenia
po∏o˝niczego, podobnie jak przyj´cie za wyk∏adnik
nowoczesnoÊci i post´pu wy∏àcznie wysokiego
odsetka ci´ç. Przyczyn zwi´kszonej liczby cesarskich ci´ç nale˝y upatrywaç w tym, ˝e zastàpi∏y
one w znacznej mierze trudne i cz´sto urazowe,
zarówno dla matki, jak i p∏odu, zabiegi pochwowe,
takie jak wysokie i Êrednie kleszcze czy obrót
wewn´trzny po∏àczony z r´cznym wydobyciem
p∏odu.
Podzia∏ wskazaƒ na matczyne i p∏odowe, jakkolwiek
sztuczny, bowiem matka i p∏ód stanowià organicznà
jednoÊç, znalaz∏ powszechnà akceptacj´. Wspó∏czeÊnie, jeÊli rozpatruje si´ wskazania do ci´cia cesarskiego, to u˝ywa si´ raczej takich terminów, jak
wskazania prewencyjne, profilaktyczne lub elektywne (przed porodem, jako jedyny optymalny sposób
zakoƒczenia cià˝y) lub nag∏a sytuacja po∏o˝nicza
(w czasie trwania cià˝y i porodu, z uwagi na niekorzystnà zmian´ sytuacji po∏o˝niczej).
Dalej wymieniono wskazania do ci´cia cesarskiego.
N A U K A I D Y D A KT Y K A
Przebiegu porodu nie da si´ dok∏adnie przewidzieç.
Nie mo˝emy mieç pewnoÊci, ˝e p∏ód wyjdzie ca∏kowicie obronnà r´kà z niebezpiecznego porodu. Zakres wskazaƒ do ci´cia cesarskiego uleg∏ rozszerzeniu i wynika to w du˝ej mierze ze zmieniajàcych si´
warunków naszego ˝ycia, z coraz cz´stszego wyst´powania chorób wik∏ajàcych cià˝´, a wi´c i poród. Post´p, jaki dokona∏ si´ w dziedzinie medycyny, sprawia, ˝e umieralnoÊç spowodowana cesarskim ci´ciem jest niewielka. Dzi´ki sprawnoÊci organizacyjnej du˝ych jednostek po∏o˝niczych równie˝
powik∏ania pooperacyjne wyst´pujà rzadziej.
Przebieg cià˝y i porodu rozpatrujemy zawsze
w aspekcie optymalnych rozstrzygni´ç dla matki
i p∏odu. Dlatego omówione tu przez nas wskazania
do ci´cia cesarskiego dokumentujà, jak bardzo nasza ocena sytuacji po∏o˝niczej jest p∏ynna.
Dochodzi tu jeszcze jeden problem zwiàzany ze sposobem zakoƒczenia cià˝y, mianowicie nastawienie
psychiczne ci´˝arnej, które ma w tym wypadku
ogromne znaczenie. Mówi si´ o tym coraz cz´Êciej
i coraz wi´cej. Psychika ma wp∏yw nawet na przebieg porodu. Kobieta cz´sto boi si´ bólu porodowego, komplikacji, jakie mogà wystàpiç w czasie porodu, obawia si´, ˝e nie podo∏a fizycznie temu zadaniu.
Poza tym wiele pacjentek w obawie o zdrowie i ˝ycie
dziecka, cz´sto po wielu niepowodzeniach po∏o˝niczych, nie chce swojego jedynego potomka nara˝aç
na jakiekolwiek urazy. W ich poj´ciu cesarskie ci´cie
jest przede wszystkim bezpieczniejsze dla p∏odu.
Wa˝ny jest te˝ aspekt wspó∏˝ycia p∏ciowego po porodzie, kiedy wiadomo, ˝e drogi rodne po urodzeniu
dziecka si∏ami natury nigdy tak naprawd´ nie powracajà do stanu sprzed porodu.
Za∏o˝enia, jakimi kierujemy si´, wykonujàc cesarskie ci´cie, okreÊlone sà w dwóch definicjach tego
zabiegu. Wed∏ug jednej jest to sposób rozwiàzania
cià˝y z pomini´ciem dróg i si∏ natury, druga definicja
okreÊla ten zabieg jako operacj´ brzusznà majàcà
na celu wydobycie p∏odu i pop∏odu.
W∏oski po∏o˝nik Porro po wydobyciu p∏odu odcina∏
nadszyjkowo trzon macicy. Operacja ta znacznie
zmniejsza∏a ÊmiertelnoÊç, ale jej wadà by∏o trwa∏e
ubezp∏odnienie kobiety. Punkt zwrotny stanowi∏o
wprowadzenie przez po∏o˝nika Kehrera w 1881 r. do
techniki operacyjnej trzypi´trowego szycia mi´Ênia
macicy. Metod´ t´ udoskonali∏ inny lekarz, Sanger,
i od jego imienia ci´cie to nazwano ci´ciem klasycznym sangerowskim. Wprowadzenie post´powania
aseptycznego i antyseptycznego do sal porodowych i operacyjnych ogromie zmniejszy∏o cz´stoÊç
zaka˝eƒ po∏o˝niczych.
Za lekarza, który jako pierwszy wykonywa∏ cesarskie
ci´cia u ˝ywej kobiety w Polsce, powszechnie uznaje si´ Madurowicza (1870). W ciàgu lat zmienia∏ si´
g∏ówny cel cesarskiego ci´cia, poczàwszy od ratowania przede wszystkim dziecka, a tylko matki, po
traktowanie na równi zdrowia matki i dziecka.
9
N A U K A I D Y D A KT Y K A
artyku∏ oryginalny
Wskazania bezwzgl´dne przed rozpocz´ciem
czynnoÊci porodowej:
zagra˝ajàca zamartwica wewnàtrzmaciczna p∏odu (patologiczne zapisy KTG)
niewspó∏miernoÊç porodowa spowodowana wadami rozwojowymi miednicy albo p∏odu
∏o˝ysko przodujàce centralnie lub brze˝nie
stan po dwóch ci´ciach cesarskich
przedwczesne odklejenie si´ prawid∏owo usadowionego ∏o˝yska
po∏o˝enie poprzeczne p∏odu u pierwiastki
po∏o˝enie poprzeczne p∏odu u wieloródki, po p´kni´ciu p´cherza p∏odowego, przed rozpocz´ciem
czynnoÊci skurczowej
podwy˝szone ryzyko dla matki i dziecka w przypadku porodu naturalnego: ci´˝ka, niewyrównana cukrzyca, choroba hemolityczna p∏odu, nowotworowa choroba matki
stan zagro˝enia ˝ycia matki: rzucawka, urazy powypadkowe
przebyte cesarskie ci´cie klasyczne, wy∏uszczenie du˝ych mi´Êniaków ÊródÊciennych.
Wskazania bezwzgl´dne w czasie porodu:
brak post´pu porodu z powodu wzgl´dnej niewspó∏miernoÊci porodowej
wypadni´cie p´powiny przy po∏o˝eniu p∏odu pod∏u˝nym g∏ówkowym
po∏o˝enie poprzeczne p∏odu u wieloródki po p´kni´ciu p´cherza p∏odowego
nieprawid∏owe u∏o˝enie i wstawienie si´ cz´Êci
przodujàcej
p´kni´cie macicy lub zagro˝enie p´kni´ciem
poród przedwczesny w po∏o˝eniu miednicowym
pH krwi w∏oÊniczkowej <7,20, przy niepe∏nym
rozwarciu lub punkcie prowadzàcym powy˝ej linii
mi´dzykolcowej.
Wskazania wzgl´dne przed rozpocz´ciem czynnoÊci porodowej:
podejrzane zapisy KTG
cià˝a wysokiego ryzyka z niejasnà sytuacjà wewnàtrzmacicznà p∏odu (zmniejszona iloÊç wód
p∏odowych, niereaktywny NTS)
stan po ci´ciu cesarskim
po∏o˝enie miednicowe p∏odu z dodatkowymi
czynnikami ryzyka
opóênienie wzrostu wewnàtrzmacicznego p∏odu
obcià˝ony wywiad (m.in. stan po kilkuletnim leczeniu niep∏odnoÊci, nadciÊnienie w cià˝y)
wskazania pozapo∏o˝nicze (kardiologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, endokrynologiczne)
pierwiastka po 40. roku ˝ycia.
Wskazania wzgl´dne w czasie porodu:
przed∏u˝ajàcy si´ poród w fazie rozwierania
10
wystàpienie goràczki w czasie porodu
pierwotne lub wtórne os∏abienie czynnoÊci skurczowej macicy (brak skutecznej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne)
pogarszanie si´ wewnàtrzmacicznego stanu p∏odu, obni˝enie pH, nieprawid∏owe zapisy KTG.
Istniejà równie˝ wskazania niezwiàzane z po∏o˝nictwem, a raczej z wszelkimi pozosta∏ymi schorzeniami uk∏adowymi rzutujàcymi bardzo niekorzystnie na
sam przebieg cià˝y, a tym bardziej na naturalny sposób jej zakoƒczenia.
Wskazania pozapo∏o˝nicze:
kardiologiczne
– sztuczna zastawka
– wrodzona nieoperacyjna wada serca
– nabyta nieoperacyjna wada serca
– wady serca operacyjne
– kardiomiopatie
okulistyczne
– zmiany w siatkówce, np. przy krótkowzrocznoÊci
diabetologiczne
– cukrzyca bez znacznych powik∏aƒ naczyniowych
– cukrzyca ze znacznymi powik∏aniami naczyniowymi
neurologiczne
– guzy mózgu
– stan po wylewie wewnàtrzczaszkowym
– epilepsja
nadciÊnienie pierwotne
pulmonologiczne
– dychawica oskrzelowa
– przebyte operacje p∏uc z objawami niewydolnoÊci oddechowej
˝ylakowatoÊç sromu
onkologiczne
zniekszta∏cenia uk∏adu kostnego
choroby nerek
– k∏´buszkowe zapalenie nerek
– torbielowatoÊç nerek
– stan po usuni´ciu nerki
przebyte operacje narzàdów p∏ciowych
– wy∏uszczenie mi´Êniaków
– operacja Strassmanna
– operacje na przydatkach
– operacje plastyczne szyjki macicy.
Przygotowanie pacjentki do planowego
cesarskiego ci´cia
Kiedy istniejà ju˝ pewne wskazania do elektywnego
ci´cia cesarskiego, nale˝y przygotowaç pacjentk´
do operacji zgodnie z obowiàzujàcymi procedurami:
pacjentka nie je wieczornego posi∏ku dzieƒ przed
operacjà i Êniadania w dniu zabiegu
www.pzwl.pl
artyku∏ oryginalny
Powik∏ania zwiàzane z operacjà
Przygotowanie do planowego ci´cia pacjentki obcià˝onej schorzeniem pierwotnym lub chorobà, która wystàpi∏a wy∏àcznie w cià˝y, wymaga ustabilizowania parametrów stanu ogólnego. Ma to przede
wszystkim zapobiec powik∏aniom, i to zarówno tym
bli˝szym, jak i dalszym, które pacjentka b´dzie odczuwa∏a jeszcze w ca∏ym okresie po∏ogowym. Ci´ciu cesarskiemu, jako rozleg∏ej operacji brzusznej,
mogà towarzyszyç klasyczne powik∏ania wyst´pujàce w trakcie zabiegu, jak równie˝ po nim. Mogà one
byç zwiàzane z samà operacjà, ze znieczuleniem
lub te˝ ze schorzeniami wspó∏istniejàcymi z cià˝à.
Powik∏ania Êródoperacyjne
Do powik∏aƒ Êródoperacyjnych nale˝à:
uszkodzenie p´cherza moczowego i moczowodów, uszkodzenie jelit
krwawienia
zator wodami p∏odowymi, zator powietrzny
zach∏yÊni´cie si´ wymiocinami.
Urazy narzàdów wewn´trznych wyst´pujà ze zmiennà cz´stoÊcià i zale˝à przede wszystkim od techniki
PO¸O˚NA nauka i praktyka
1/2007
zabiegu, doÊwiadczenia operatora, uprzednich operacji na mi´Êniu macicy. Urazy moczowodów sà jednymi z powa˝niejszych powik∏aƒ wszystkich operacji brzusznych. Najcz´stszà ich przyczynà jest próba opanowania krwawienia b´dàcego bezpoÊrednim wskazaniem do wykonania ci´cia cesarskiego
(np. przy p´kni´ciu macicy). Odleglejszym w czasie
skutkiem niezaopatrzenia uszkodzenia uk∏adu moczowego mo˝e byç wytworzenie przetoki p´cherzowo-macicznej.
Krwotoki w trakcie ci´cia cesarskiego sà najcz´stszym i jednoczeÊnie bardzo powa˝nym powik∏aniem tego typu operacji. Mogà byç zwiàzane z samà
operacjà, np. uszkodzeniem naczyƒ macicznych,
zaburzeniami w obkurczaniu si´ macicy lub te˝ trudnoÊciami w oddzieleniu ∏o˝yska. Czynnikami predysponujàcymi do wi´kszego krwawienia jest ∏o˝ysko przodujàce, du˝y p∏ód oraz cià˝a mnoga. W zale˝noÊci od przyczyny krwotoku, którà najcz´Êciej
mo˝na okreÊliç w trakcie operacji, po zaopatrzeniu
urazu macicy stosuje si´ Êrodki farmakologiczne
(metergina, oksytocyna, prostaglandyny) lub podwiàzuje okreÊlone naczynia (t´tnic´ macicznà, t´tnic´ podbrzusznà). NieskutecznoÊç tych metod mo˝e
zmuszaç do oko∏oporodowego ca∏kowitego wyci´cia macicy, które jest najpewniejszym sposobem zahamowania krwawienia wywo∏anego urazem, atonià
lub naciekiem trofoblastu.
Zator p∏ynem owodniowym jest rzadkim powik∏aniem. Do wnikni´cia p∏ynu owodniowego mo˝e
dojÊç w wyniku przerwania ciàg∏oÊci naczyƒ matczynych przy przedwczesnym oddzieleniu si´ ∏o˝yska, zw∏aszcza po p´kni´ciu b∏on p∏odowych.
Zach∏yÊni´cie si´ treÊcià ˝o∏àdka w wyniku zassania
jej podczas wdechu mo˝e doprowadziç do ostrej
niewydolnoÊci oddechowej, szczególnie u pacjentek operowanych w znieczuleniu ogólnym.
Powik∏ania pooperacyjne
WÊród mo˝liwych powik∏aƒ pooperacyjnych wymienia si´:
niedro˝noÊç pora˝ennà jelit
zaka˝enia rany pooperacyjnej, otrzewnej, uk∏adu
moczowego
powik∏ania zakrzepowo-zatorowe
niedokrwistoÊç
powik∏ania anestezjologiczne.
Chocia˝ niedro˝noÊç pora˝enna jelit najcz´Êciej
rozpoznawana jest mi´dzy drugim a piàtym dniem
po operacji, mo˝e dojÊç równie˝ do póêniejszego
wystàpienia powik∏aƒ, po wypisaniu pacjentki ze
szpitala. Po niepowik∏anych operacjach brzusznych
powrót prawid∏owej czynnoÊci jelita cienkiego nast´puje w ciàgu 24-48 godz. Gdy u pacjentki stwierdza si´ odg∏osy Êwiadczàce o perystaltyce jelit, oddawanie gazów i powrót apetytu, przyjmowanie po-
N A U K A I D Y D A KT Y K A
golimy brzuch
rano wykonujemy enem´, pacjentka kàpie si´
sprawdzamy ciep∏ot´ cia∏a, t´tno, ciÊnienie t´tnicze, a tak˝e, czy nie wyst´puje np. nie˝yt nosa
lub wysypka na skórze
zapewniamy czystà bielizn´ szpitalnà
wykonujemy wk∏ucie i pod∏àczamy zlecone p∏yny,
ewentualnie pobieramy krew do badania
sprawdzamy, czy mamy zgod´ pacjentki na operacj´ oraz komplet dokumentacji, wyników badaƒ
zak∏adamy cewnik do p´cherza moczowego na
bloku operacyjnym
wys∏uchujemy czynnoÊç serca p∏odu na bloku
operacyjnym.
Przygotowanie pacjentki do ci´cia ze wskazaƒ nag∏ych ogranicza si´ jedynie do ogolenia pola operacyjnego, za∏o˝enia cewnika do p´cherza moczowego oraz wys∏uchania czynnoÊci serca p∏odu na bloku operacyjnym. W dzisiejszych czasach, w dobie
licznych patologii i cz´sto pojawiajàcych si´ powik∏aƒ niezb´dne jest stosowanie os∏ony antybiotykowej jako profilaktyki zaka˝eƒ. Najcz´Êciej stosuje si´
cefalosporyny I, II i III generacji, na pewno nieb´dàce lekami z wyboru w leczeniu w oddziale po∏o˝niczym. Maksymalnie podajemy 1-2 dawki, pierwszà
na pó∏ godziny przed rozpocz´ciem operacji.
W okreÊlonych przypadkach, np. przy ˝ylakach koƒczyn dolnych, zwi´kszonej krzepliwoÊci, incydentach choroby zakrzepowej w wywiadzie, konieczne
jest tak˝e podanie antykoagulantów w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej.
11
N A U K A I D Y D A KT Y K A
artyku∏ oryginalny
12
karmów na ogó∏ nie powoduje problemów. G∏ównym powodem niedro˝noÊci jelit jest spo˝ycie pokarmu krótko po zabiegu operacyjnym. Innymi, cz´stymi przyczynami sà uszkodzenia Êródoperacyjne,
krwotoki wewnàtrzotrzewnowe i hipokaliemia.
Przy pooperacyjnej niedro˝noÊci jelit nie stwierdza
si´ goràczki ani leukocytozy, ale mogà wystàpiç zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Post´powanie diagnostyczne mo˝na ograniczyç do zebrania
wywiadu, badania fizykalnego, wykonania pe∏nej
morfologii, jonogramu, pomiaru st´˝enia mocznika
i kreatyniny w surowicy. Zdj´cia jamy brzusznej w pozycji le˝àcej na wznak i stojàcej uwidaczniajà poszerzone, wype∏nione p∏ynem p´tle jelita cienkiego.
Cesarskie ci´cie z definicji jest operacjà czystà. Do
ska˝enia dochodzi w przypadku wkroczenia w obr´b uk∏adu moczowo-p∏ciowego. Na wysokoÊç
wspó∏czynnika zaka˝eƒ ran wp∏ywa masywnoÊç zaka˝enia bakteryjnego, zjadliwoÊç drobnoustrojów,
obecnoÊç cia∏ obcych, doÊwiadczenie operatora
i odpornoÊç na zaka˝enia. Ten ostatni czynnik jest
uzale˝niony od wieku pacjentki, stanu od˝ywienia,
wspó∏wyst´powania cukrzycy, chorób wàtroby. Zaka˝enia mo˝na podzieliç na endogenne, w których
infekcja spowodowana jest bakteriami saprofitycznymi znajdujàcymi si´ w pochwie, które samoistnie
wnikajà w dalsze odcinki kana∏u rodnego lub zostajà przeniesione w czasie badaƒ i zabiegów, oraz egzogenne, w których zaka˝enie nast´puje przez przeniesienie drobnoustrojów znajdujàcych si´ na niew∏aÊciwie wyja∏owionych r´kawiczkach lub narz´dziach. Profilaktyka tego powik∏ania polega na zapewnieniu pe∏nej hemostazy w trakcie operacji oraz
utrzymaniu w∏aÊciwej aseptyki po operacji.
Najcz´stszà przyczynà zapalenia b∏ony Êluzowej
macicy jest zaka˝enie wielobakteryjne, w którym
g∏ównà rol´ odgrywajà bakterie fizjologicznie wyst´pujàce w dolnym odcinku kana∏u rodnego. Pierwsze
objawy zapalenia pojawiajà si´ najcz´Êciej 24-48
godz. po operacji.
W przypadku pooperacyjnego zapalenia tkanki
∏àcznej miednicy i ropnia miednicy poczàtkowo
przebieg jest niepowik∏any. Po 5–14 dniach po operacji pojawia si´ ból podbrzusza, pleców lub brzucha, ropna wydzielina z pochwy, goràczka i wzrost
leukocytozy. Bakteriami najcz´Êciej wywo∏ujàcymi
takie zaka˝enie sà paciorkowce beztlenowe i flora
jelitowa.
Wstrzàs septyczny, wyst´pujàcy w nast´pstwie po∏o˝niczych zabiegów operacyjnych, najcz´Êciej spowodowany jest zaka˝eniem rany pooperacyjnej. Jego przyczynà mogà byç poporodowe zapalenie endometrium i mi´Ênia macicy oraz odmiedniczkowe
zapalenie nerek.
Rozpoznanie wstrzàsu septycznego jest ∏atwe. Objawom charakterystycznym dla umiejscowienia si´
zaka˝enia towarzyszà spadek ciÊnienia t´tniczego,
skàpomocz i zapaÊç krà˝eniowa.
Zakrzepowe zapalenie ˝y∏ mo˝e obejmowaç powierzchowne lub g∏´bokie naczynia koƒczyn dolnych. Czynnikami mogàcymi wywo∏aç chorob´ zakrzepowà sà ˝ylaki koƒczyn dolnych i miednicy
mniejszej, zwolnienie powrotu ˝ylnego zwiàzane
z pozycjà le˝àcà i ma∏à iloÊcià ruchu, zwi´kszona
krzepliwoÊç krwi w po∏ogu, zaka˝enia po∏ogowe,
niedokrwistoÊç. Zakrzepowe zapalenie ˝y∏ powierzchownych objawia si´ najcz´Êciej bolesnym stwardnieniem w obr´bie ˝ylaków, zaczerwienieniem
i uciepleniem skóry oraz podwy˝szonà temperaturà
cia∏a. Zakrzepowe zapalenie ˝y∏ g∏´bokich ma bardzo ró˝norodny obraz. Mo˝e wyst´powaç bolesnoÊç ∏ydki, ucieplenie i zaczerwienienie, obrz´k
zastoinowy ca∏ej koƒczyny dolnej (w przypadku zakrzepicy ˝y∏y udowej lub biodrowej), goràczka, przyspieszone t´tno. Leczenie wymaga odpowiedniego
u∏o˝enia koƒczyny, podania antykoagulantów, antybiotyków i Êrodków przeciwbólowych. W przypadku
tych schorzeƒ wa˝na jest profilaktyka, a wi´c wczesne uruchamianie i stosowanie w wybranych sytuacjach antykoagulantów.
W ró˝nicowaniu dolegliwoÊci p∏ucnych w okresie
pooperacyjnym zawsze nale˝y wziàç pod uwag´
mo˝liwoÊç wystàpienia zatoru t´tnicy p∏ucnej. Objawy zatorów materia∏em zakrzepowym mogà byç
mniej lub bardziej nasilone. Mogà byç niewielkie,
np. przyspieszona czynnoÊç serca czy zwi´kszona
liczba oddechów na minut´ u pacjentek z nieznacznie nasilonà dusznoÊcià. U wielu kobiet z zatorem
p∏ucnym wyst´pujà objawy udaru p∏ucnego, z towarzyszàcà goràczkà, bólem op∏ucnowym, kaszlem
i krwiopluciem. U pacjentek z masywnymi zatorami
mo˝e dochodziç do niewydolnoÊci krà˝eniowej i oddechowej oraz Êpiàczki i zgonu.
NiedokrwistoÊç spowodowana jest najcz´Êciej du˝à
utratà krwi w czasie operacji lub jeszcze przed, w sytuacji, kiedy by∏o to wskazaniem do zabiegu operacyjnego.
Do ci´cia cesarskiego stosuje si´ trzy rodzaje znieczulenia:
podpaj´czynówkowe – ∏atwe, dzia∏a szybko, nie
wp∏ywa na p∏ód, kontakt z pacjentkà, ale cz´sto
wywo∏uje gwa∏towne spadki ciÊnienia t´tniczego,
ból g∏owy w przebiegu pooperacyjnym, trudnoÊci
w oddawaniu moczu w pierwszych dniach po
znieczuleniu; zwi´ksza niebezpieczeƒstwo infekcji oraz pewnych powik∏aƒ neurologicznych i dzia∏a krócej
zewnàtrzoponowe – zmiany hemodynamiczne nie
sà tak silne, rzadziej powoduje ból g∏owy, umo˝liwia sterowanie g∏´bokoÊcià i czasem znieczulenia, ale nie nadaje si´ w przypadkach nag∏ych,
potrzebna jest wi´ksza dawka Êrodka znieczulajà-
www.pzwl.pl
artyku∏ oryginalny
Opieka po zabiegu
Opieka nad kobietà po ci´ciu cesarskim wymaga
zakwalifikowania jej do odpowiedniej grupy na podstawie ryzyka wystàpienia zaburzeƒ w przebiegu
po∏ogu. I tak wyró˝niamy trzy kategorie opieki:
I kategoria – opieka podstawowa; po porodzie fizjologicznym bez ˝adnych powik∏aƒ
II kategoria – opieka wzmo˝ona; po porodach
zabiegowych lub z powik∏aniami poporodowymi
III kategoria – opieka intensywna; po ci´ciu cesarskim i w przypadku wszelkich zaburzeƒ organizmu
– ujawnionych lub zaostrzonych w przebiegu cià˝y,
porodu i po∏ogu.
W ramach opieki obowiàzujà nas podstawowe czynnoÊci wykonywane przy pacjentce po ci´ciu cesarskim:
ocena przytomnoÊci i mo˝liwoÊci kontaktu z personelem
ocena podstawowych parametrów ˝yciowych:
ciÊnienia t´tniczego, t´tna, oddechów, zabarwienia pow∏ok skórnych
ocena wyglàdu opatrunku na ranie pooperacyjnej
i krwawienia z dróg rodnych
a tak˝e ogólne zasady post´powania w przebiegu
pooperacyjnym:
prawid∏owe nawodnienie pacjentki
leczenie niedokrwistoÊci
profilaktyka i zwalczanie powik∏aƒ; szczególnie
istotne jest kontrolowanie hemostazy i zapobieganie powik∏aniom zakrzepowo-zatorowym
uruchomienie po∏o˝nicy najwczeÊniej, jak jest to
mo˝liwe
zapobieganie wzd´ciom
zapobieganie zaleganiu moczu
zwalczanie bólu.
Po wykonaniu ci´cia cesarskiego kobieta jest przewo˝ona do sali pooperacyjnej, zlokalizowanej w pobli˝u sali operacyjnej bloku porodowego. Przebywa
PO¸O˚NA nauka i praktyka
1/2007
w niej przewa˝nie 24 godz., a jeÊli wymaga tego jej
stan ogólny – d∏u˝ej. Sala wyposa˝ona jest w sprz´t
do monitorowania parametrów ˝yciowych (tzn. monitor EKG, pulsoksymetr), pacjentka pozostaje pod
opiekà personelu wy∏àcznie zajmujàcego si´
po∏o˝nicà z tej sali. Personel medyczny prowadzi
Êcis∏à obserwacj´, z rejestracjà stanu ogólnego i po∏o˝niczego, wykonuje dodatkowe badania diagnostyczne, podaje leki do˝ylne, p∏yny infuzyjne, preparaty krwiopochodne, krew, wykonuje wszystkie
czynnoÊci higieniczno-piel´gnacyjne. Jest to model
opieki w sali intensywnego nadzoru, czyli w sali
przeznaczonej dla kobiet po cesarskim ci´ciu. Niestety w wi´kszoÊci szpitali albo nie funkcjonuje oddzielna sala dla pacjentek po cesarskim ci´ciu, albo
obsada personelu w oddziale jest niewystarczajàca,
a o nowoczeÊniejszym sprz´cie nie ma nawet co
myÊleç. Nie zmienia to jednak faktu, ˝e zawsze
i w ka˝dych warunkach obowiàzuje nas Êcis∏a obserwacja kobiety po takim zabiegu, szczególnie
w pierwszych dobach, kiedy istnieje najwi´ksze zagro˝enie wystàpieniem powik∏aƒ.
PiÊmiennictwo:
1. Klimek R: Po∏o˝nictwo. PZWL, 1982.
2. Pisarski T: Po∏o˝nictwo i ginekologia – podr´cznik
dla studentów. Wyd. Lek. PZWL, 2002.
3. ¸epecka-Klusek C: Piel´gniarstwo we wspó∏czesnym po∏o˝nictwie i ginekologii. Wydawnictwo
Czelej, 2003.
4. Pisarski T: Po∏o˝nictwo i ginekologia. PZWL,
1987.
Adres do korespondencji:
mgr Aleksandra Werczyƒska
Zak∏ad Dydaktyki Ginekologiczno-Po∏o˝niczej,
Wydzia∏ Nauki o Zdrowiu,
Akademia Medyczna w Warszawie
ul. Solec 57, Warszawa
tel. 0 696 438 437
e-mail: [email protected]
N A U K A I D Y D A KT Y K A
cego, wyst´puje ból krzy˝a
ogólne – szybkie, nie wywo∏uje zmian hemodynamicznych, pozwala na pe∏ne monitorowanie stanu
pacjentki w stanach zagro˝enia ˝ycia, ale ma niekorzystny wp∏yw na p∏ód ze wzgl´du na podawane leki, stwarza ryzyko aspiracji treÊci ˝o∏àdka do
dróg oddechowych; wziewne leki mogà upoÊledziç kurczliwoÊç mi´Ênia macicy.
13