Recepta Pacjent PESEL Oddział NFZ Uprawnienia Ch. przewlekłe

Numer recepty
Dane dotyczące upoważnionego
podmiotu (nazwa, adres, nr
telefonu, identyfikator podmiotu)
Recepta
Świadczeniodawca
Pacjent
Oddział NFZ
Uprawnienia
PESEL
Ch. przewlekłe
Rp.
Dane dotyczące pacjenta (imię i
nazwisko,
adres
miejsca
zamieszkania,
wiek
–
w
przypadku pacjenta do 18 lat). W
przypadku pacjentów, którzy
uzyskali świadczenie zdrowotne
na podstawie przepisów o
koordynacji, poniżej adresu
pacjenta umieszcza się numer
poświadczenia o prawie do
świadczeń zdrowotnych, a w
przypadku braku poświadczenia –
numer identyfikacyjny znajdujący
się na dokumencie
uprawniającym do korzystania ze
świadczeń na podstawie
przepisów o koordynacji
Identyfikator oddziału
wojewódzkiego Funduszu lub
symbol państwa, w którym
znajduje się instytucja właściwa
dla osoby korzystającej
ze świadczeń na podstawie
przepisów o koordynacji
Kod uprawnień dodatkowych
pacjenta (IB, IW, ZK, PO, AZ,
DN, CN), a w przypadku braku
uprawnień wpisuje się znak X.
Wpisanie litery (P) oznacza, że
leki przepisane na tej recepcie
dotyczą jednostki chorobowej
określonej w rozporządzeniu
wydanym na podstawie art. 37
ustawy o świadczeniach opieki
zdrowotnej. W przypadku braku
uprawnień wpisuje się znak X.
Data wystawienia
dane id. i podpis lekarza
Data realizacji od dnia
dane podmiotu drukującego
lekarz może wypisać leki refundowane na maksymalnie
trzymiesięczną kurację, wystawiając: jedną receptę, jeżeli
wypisany lek lub leki mają być wydane jednorazowo wpisując datę wystawienia w polu ,,data wystawienia'',
a w polu ,,data realizacji'' symbol ,,X'', lub maksymalnie trzy
recepty na kolejne miesięczne kuracje - wpisując datę
wystawienia (taką samą na trzech receptach), a w polu ,,data
realizacji'' - dzień, od którego może nastąpić realizacja.
Numer PESEL, a w przypadku
dziecka do pierwszego roku
życia, nieposiadającego numeru
PESEL
albo
niemożności
ustalenia tego numeru – numer
PESEL jednego z rodziców, a w
przypadku cudzoziemca – numer
paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Dane dotyczące przepisanych
leków lub wyrobów medycznych
Wszystkie
kody
kreskowe
umożliwiające
automatyczny
odczyt danych