OŚWIADCZENIE do polisy Ja zam. nr pesel wyrażam

OŚWIADCZENIE
do polisy
................................................
......................
........................................
Ja
zam. ........................................................................................................
nr pesel
11111111111
wyrażam zgodę na korzystanie z
bezszkodowy przebieg ubezpieczenia
OC
50%
zniżki za
(potwierdzony zaświadczeniem
stanowiącym zał. do oświadczenia) przez mojego współmałżonka ........................................................
zamieszkałego/-ej* .................................................................................................................................
nr pesel
11111111111 .
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że szkody spowodowane przez pojazd marki
nr rej
będą obciążały również moje konto.
................................................................................
..........................................
......................................................................................
Miejscowość, data, czytelny podpis