WNIOSEK

WNIOSEK
Ozwrot dziecka na podstawie Konwencji dotyczącej cywilnych
aspektów uprowadzenia dziecka za granicę, sporządzonej
w Hadze dnia 25 października 1980 roku
-*-*-*-
CENTRALNY ORGAN
ORGAN WEZWANY
WZYWAJĄCY
LUB WNIOSKODAWCA
.......................................................................
..............................................................
.......................................................................
..............................................................
.......................................................................
..............................................................
.......................................................................
..............................................................
.......................................................................
..............................................................
Dotyczy dziecka
które ukończy 16 lat dnia
UWAGA : Następujące poniŜej rubryki powinny być wypełnione w sposób moŜliwie
wyczerpujácy.
1
I. DANE OSOBOWE DZIECKA I JEGO RODZICÓW
1. Dzjecko
Nazwisko i imiona
Data i miejsce urodzenia
Miejsce stalego pobytu przed uprowadzeniem
Numer paszportu lub dowodu toŜsamości (o ile istnieje)
Rysopis i ewentualnie fotografia
2
2. Rodzice
2.1 Matka
Nazwisko i imiona
Data i miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Zawód
Miejsce stałego pobytu
Numer paszportu lub dowodu toŜsamości (o ile istnieje)
3
2.2 Ojciec
Nazwisko i imiona
Data i miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Zawód
Miejsce stałego pobytu
Numer paszportu lub dowodu toŜsamości (o ile istnieje)
2.3 Data zawarcia związku małźeńskiego
4
II. STRONA WZYWAJĄCA : OSOBA LUB INSTYTUCJA
(która sprawowała rzeczywistą opiekę przed uprowadzeniem)
3. Nazwisko i imiona
Obywatelstwo (jeŜeli osoba fizyczna)
Zawód (jeŜeli osoba fizyczna)
Adres
Numer paszportu lub dowodu toŜsamości (o ile istnieje)
Stosunek do dziecka
Nazwisko i adres pełnomocnika (o ile został ustanowiony)
5
III. MIEJSCE PRAWDOPODOBNEGO POBYTU DZIECKA
4.1 Informacie dotyczace osoby, co do której twierdzi sie, iŜ uprowadziła lub zatrzymała
dziecko :
Nazwisko i imiona
Zawód
Ostatnie znane miejsce pobytu
Numer paszportu lub dowodu toŜsamości (o ile istnieje)
4.2 Adres dziecka
4.3 Inne osoby mogące udzielić dodatkowych informacji o miejscu pobytu dziecka
6
IV. CZAS, MIEJSCE, DATA I OKOLICZNOŚCI UPROWADZENIA LUB
BEZPRAWNEGO ZATRZYMANIA DZIECKA
V. PODSTAWY FAKTYCZNE LUB PRAWNE UZASADNIAJĄCE WNIOSEK
VI. POSTĘPOWANIE CYWILNE W TOKU
7
VII. DZIECKO POWINNO BYĆ ODDANE
a) Nazwisko i imiona
Data i miejsce urodzenia
Adres
Numer telefonu
b) Porozumienia zaproponowane w celu powrotu (dziecka)
8
VIII. INNE UWAGI
IX. WYLICZENIE PRZEDSTAWIONYCH DOKUMENTÓW
Data
Paris,
Podpis i/lub pieczątka Centralnego Organu Wzwającego lub Wnioskodawcy
9
UPOWAśNIENIE
**
Biorąc pod uwagę niniejsze pismo jako pisemną zgodę,
która moŜe byë wymagana
na
mocy artykułu 28 Konwencji
Haskiej dotyczącej cywilnych aspektów międzynarodowego
uprowadzenia dzieci i artykułu 13 (l)
(a) Konwencji
Europejskiej dotyczącej uznania i egzekucji decyzji w
sprawie opieki nad dziećmi i przywrócenie opieki nad
dziećmi,
dające
Centralnej
wnioskującego lub jego
Jednosce
Państwa
wyznaczonemu przedstawicielowi
występowanie w moim imieniu.
Nazwisko wnioskodawcy :
Data :
Miejsce :
Podpis :
Podpis i/lub pieczęć Głównego Urzędu wnioskującego lub
wnioskodawcy.