wyciąg - Urząd Żeglugi Śródlądowej w Giżycku

WYCIĄG
z dowodu osobistego
1. Nazwisko .................................................................................................................
2. Imiona ......................................................................................................................
3. Nazwisko rodowe ....................................................................................................
4. Imiona rodziców .......................................................................................................
5. Data urodzenia ........................................................................................................
6. Miejsce urodzenia ....................................................................................................
7. Adres zameldowania ...............................................................................................
....................................................................................................................................
8. Numer ewidencyjny PESEL .....................................................................................
9. Seria i numer dowodu osobistego ...........................................................................
10. Data wydania ...........................................................................................................
11. Organ wydający .......................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Żeglugi Śródlądowej w
Giżycku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133,
poz. 883)
Giżycko, dnia .......................................
...............................................
(podpis składającego wyciąg)
ADNOTACJE URZĘDOWE:
.
Dane zawarte w niniejszym wyciągu są zgodne z oryginałem dowodu osobistego.
Giżycko, dnia ..........................................
...............................................
(podpis przyjmującego wyciąg)