Rehabilitacja jako składowa leczenia i prewencji neuropatii

Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego
Rzeszów 2005, 2, 188–192
Paweł Jaźwa, Anna Kwolek, Anna Misior
Rehabilitacja jako składowa leczenia i prewencji
neuropatii cukrzycowej
Z Zakładu Patofizjologii Człowieka
Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego
Cukrzyca, szczególnie typu 2, jest narastającym epidemicznie problemem. Przewlekła hiperglikemia
powoduje zmiany patologiczne, a w szczególności: mikro i makroangiopatie oraz neuropatie. Jednym z
najczęstszych późnych powikłań cukrzycy jest neuropatia cukrzycowa, jej objawy stwierdza się w chwili
rozpoznania cukrzycy u około 10% pacjentów. Częstość jej występowania wzrasta wraz z czasem trwania choroby i wiekiem pacjenta.
Program leczenia i prewencji powikłań cukrzycy powinien składać się z trzech podstawowych elementów: farmakoterapii, fizjoterapii oraz odpowiedniej diety. Istotnym elementem tej triady jest fizjoterapia. Regularnie stosowane ćwiczenia fizyczne zwiększają wychwyt glukozy przez komórki i pomagają
w utrzymaniu zbliżonego do normy poziomu glukozy we krwi. Leczenie zaburzeń ruchowych polega na
stosowaniu kinezyterapii biernej lub czynnej i masażu. Rodzaj ćwiczeń usprawniających zależy od nasilenia objawów neuropatii. Łagodzenie dolegliwości bólowych i zaburzeń czucia obejmuje przede
wszystkim fizykoterapię. Stosuje się: przezskórną stymulację elektryczną TENS, impulsowe pole magnetyczne małej i wielkiej częstotliwości, laser biostymulujący. Wykorzystanie tych zabiegów pozwala na
poprawę przemian tkankowych.
Nowoczesne metody badań neurofizjologicznych pozwalają na monitorowanie skuteczności zabiegów fizjoterapeutycznych.
Słowa klucze: neuropatia cukrzycowa, kinezyterapia, fizykoterapia
Rehabilitation as a component of treatment and prevention of the diabetic neuropath
Diabetes Mellitus, particularly type 2, is a problem of epidemic proportions. Chronic hyperglycemia cause disorders of many systems. The main complications result from micro and macroangiopathy
and neuropathy. About 10% of patients have symptoms of neuropathy when the diabetes mellitus is recognized. Frequency of neuropathy increases with the progress of disease and the patients age. Program
of prevention and treatment of diabetes complications should contents three elements: pharmacotherapy, physiotherapy and proper diet. Physiotherapy is a very important element of this triad. Regular
physical activity increases absorbing of glucose into the cells and helps to keep it in norm.
Passive or active kinezytherapy and massage should be practice in treatment of movement disorders. Kind of exercises depends of neuropathy’s intensity. The aim of the exercises is to improve neural
conduction. Modalities such a TENS, low-intensity laser and magnetic therapy are recommended in
case of pain and sensor symptoms of neuropathy. Modern diagnosis methods allow to check on progress
of therapy in terms of quantity and modify it if necessary.
Key words: diabetes neuropathy, kinezytherapy, physical therapy.
giopatie (nefropatia i retinoaptia), makroangiopatie (miażdżyca) oraz neuropatie [1]. Objawy neuropatii cukrzycowej stwierdza się w chwili rozpoznania cukrzycy u około 10% pacjentów [2].
Cukrzyca, szczególnie typu 2, jest narastającym epidemicznie problemem. Przewlekła hiperglikemia powoduje wiele, głównie przewlekłych
powikłań, wśród których najczęstsze to: mikroan188
neuropatii i hamuje jej postęp [4, 7, 8]. Wiele badań wskazuje, że regularnie stosowane ćwiczenia
fizyczne zwiększają wychwyt glukozy przez komórki i ułatwiają jej przemianę. Pozytywne zmiany w metabolizmie glukozy są wynikiem powysiłkowego zwiększenia wrażliwości mięśni
i innych tkanek na insulinę [8, 9, 10, 11]. Ponadto
regularny wysiłek fizyczny powoduje obniżenie
masy ciała. Cukrzyca typu 2 często współistnieje z
otyłością, która zwiększa insulinooporność tkanek. Zmniejszenie tłuszczowej masy ciała daje
możliwość rozwinięcia większej masy mięśniowej, a pracujące mięśnie wykorzystują glukozę
jako substrat energetyczny [8, 11]. Pacjentom
zaleca się wykonywanie długotrwałych wysiłków o umiarkowanej intensywności gdyż wychwyt glukozy przez komórki mięśni zwiększa
się stopniowo wraz z czasem trwania wysiłku.
Chorzy mogą wykonywać ćwiczenia czynne
wolne, ogólnorozwojowe, mogą również brać
udział w zajęciach sportowych i rekreacyjnych,
takich jak: pływanie, wolny bieg, badminton,
zespołowe gry sportowe, spacery, marszobiegi,
tańce i inne [10, 11, 12]. Ważne jest, aby były to
ćwiczenia aerobowe. Wysiłki beztlenowe są
przeciwwskazane, gdyż pobudzają układ adrenergiczny i podnoszą ciśnienie tętnicze krwi
[13]. Ćwiczeń nie powinno się wykonywać, gdy
stężenie glukozy we krwi wynosi 80 mg% i mniej
oraz gdy przekracza 300 mg% lub 250 mg% przy
współistniejącej ketonurii [10]. W przypadku
rozpoznanej symetrycznej neuropatii obwodowej
nie należy rezygnować ze zwiększonej aktywności fizycznej pacjenta, a jedynie tak zmodyfikować ćwiczenia, aby w czasie ich wykonywania
stopy nie dźwigały ciężaru całego ciała. Bezpieczne są: pływanie, jazda na rowerze stacjonarnym lub turystycznym, ćwiczenia wykonywane w pozycji siedzącej oraz ćwiczenia obręczy
barkowej i kończyn górnych [10, 13]. Czuciowa
neuropatia obwodowa zwiększa ryzyko rozwoju
stopy neuropatycznej. Obniżony próg czucia powierzchownego sprawia, że pacjenci nie odczuwają zwiększonego nacisku czy drobnych urazów
stóp. Neuropatia ruchowa prowadzi do zaników
mięśni stóp, powodując ich zniekształcenia (palce
młotkowate) zaburza to prawidłowy wzór chodu i
zwiększa ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej oraz
amputacji [2, 10, 14]. Dlatego ważne są działania
profilaktyczne, takie jak: edukacja pacjenta, odpowiednio dobrane obuwie, przestrzeganie higieny, a także wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie stóp oraz ćwiczeń równoważnych
[4].
Częstość występowania tego powikłania wzrasta
wraz z czasem trwania choroby i wiekiem pacjenta [3, 4]. Zgodnie z definicją, opracowaną w czasie konferencji w San Antonio w 1988 roku
„neuropatia cukrzycowa jest terminem opisowym choroby manifestującej się klinicznie lub
podklinicznie, oraz występującej w przebiegu
cukrzycy i bez związku z innymi możliwymi
przyczynami neuropatii. Objawy neuropatii wynikają z zajęcia zarówno somatycznego jak
i autonomicznego obwodowego układu nerwowego” [5]. Neuropatia cukrzycowa może przybierać różne postacie kliniczne, które w praktyce współistnieją ze sobą.
Dotychczas nie opracowano jednolitego podziału neuropatii cukrzycowej. Często stosowany
podział kliniczny według Kimury [6], obejmuje:
polineuropatię symetryczną, polineuropatię asymetryczną, amiotrofię cukrzycową, radikulopatię
cukrzycową, neuropatię autonomiczną, mononeuropatię oraz oftalmopatię cukrzycową. Najczęściej
spotykanymi postaciami neuropatii cukrzycowej
są: neuropatia ruchowa proksymalna (amiotrofia
cukrzycowa), symetryczna polineuropatia dystalna, oraz neuropatia autonomiczna. Amiotrofia
cukrzycowa objawia się silnym bólem mięśni ud,
bioder, pośladków oraz osłabieniem proksymalnych części kończyn prowadzącym do ograniczenia ogólnej sprawności pacjenta. Symetryczna
polineuropatia dystalna manifestuje się dolegliwościami bólowymi, zaburzeniami czucia, upośledzeniem czynności autonomicznych, zanikami
i niedowładami mięśni w obrębie dystalnych części kończyn górnych i dolnych. Neuropatia autonomiczna charakteryzuje się bardzo zróżnicowanym obrazem klinicznym. Najczęstszą jej postacią
jest neuropatia sercowo – naczyniowa objawiająca
się przede wszystkim spoczynkowym przyspieszeniem rytmu serca, zmniejszeniem lub brakiem
fizjologicznej zmienności rytmu serca, hipotonią
ortostatyczną oraz zmniejszeniem tolerancji wysiłku fizycznego [1, 4]. Współistnienie neuropatii
czuciowo – ruchowej z neuropatią sercowo – naczyniową utrudnia prowadzenie ćwiczeń usprawniających. Program leczenia i prewencji powikłań
cukrzycy powinien składać się z trzech podstawowych elementów: farmakoterapii, fizjoterapii
oraz odpowiedniej diety. Istotnym elementem tej
triady jest fizjoterapia (kinezyterapia i fizykoterapia) [10]. Wiadomo, że terapia ruchem ułatwia
kontrolę glikemii. Długotrwała hiperglikemia jest
uznawana za główną przyczynę rozwoju neuropatii cukrzycowej, a skuteczne obniżenie stężenia
glukozy we krwi zmniejsza ryzyko wystąpienia
189
ĆWICZENIA
NACZYNIOWE
ĆWICZENIA
WZMACNIAJĄCEMIĘŚNIE
STÓP
ZAOPATRZENIE
ORTOPEDYCZNE
ĆWICZENIA
ODDECHOWE
ĆWICZENIA OGÓLNOROZWOJOWE
KINEZYTERAPIA
CZYNNA:
ZABURZENIA
RUCHOWE
MASAŻ
EDUKACJA
PACJENTA
KINEZYTERAPIA
BIERNA
ZAJĘCIA SPORTOWOREKREACYJNE:
-PŁYWANIE,
-JAZDA NA
ROWERZE
RYC. 1. Możliwości leczenia zaburzeń ruchowych w neuropatii cukrzycowej
POLE MAGNETYCZNE WIELKIEJ CZĘSTOTLIWOŚCI
POLE MAGNETYCZNE MAŁEJ
CZĘSTOTLIWOŚCI
FIZYKOTERAPIA
LASER BIOSTYMULUJĄCY
TENS
ZABURZENIA
CZUCIOWE
POZYCJE UŁOŻENIOWE
EDUKACJA
PACJENTA
ĆWICZENIA
RÓWNOWAŻNE
RYC. 2. Możliwości leczenia zaburzeń czuciowych w neuropatii cukrzycowej
190
TABELA 1. Najczęstsze postacie neuropatii cukrzycowej
neuropatia ruchowa
proksymalna
– silne dolegliwości
mięśni:
ƒ ud
ƒ bioder
ƒ pośladków
– osłabienie proksymalnych części kończyn
symetryczna polineuropatia dystalna czuciowo-ruchowa
cienkich włókien nerwowych
– powierzchowny, palący ból
– allodynia
– upośledzenie czucia temperatury
– zaburzenia naczynioruchowe, co
zwiększa ryzyko owrzodzeń i
zgorzeli
– siła i odruchy mięśniowe są
prawidłowe
grubych włókien nerwowych
– głęboko umiejscowiony, tępy,
rwący ból
– ataksja czuciowa
– zaniki mięśni stóp i rąk
– skrócenie ścięgna Achillesa
z wytworzeniem stopy końskiej
– osłabienie czucia wibracji
– osłabienie odruchów ścięgnistych
Leczenie zaburzeń ruchowych, występujących w przebiegu neuropatii, takich jak osłabienie
czy zaniki mięśniowe to przede wszystkim kinezyterapia czynna lub bierna. Rodzaj ćwiczeń
usprawniających zależy od obrazu klinicznego
neuropatii i nasilenia objawów. W przypadku zaników mięśniowych stosuje się ćwiczenia bierne,
wspomagane oraz masaż, przy osłabieniach mięśniowych należy opracować indywidualny dla
każdego pacjenta program ćwiczeń wzmacniających osłabione struktury. Stosowane ćwiczenia
mają na celu poprawę ukrwienia obwodowego
i przewodnictwa nerwowego. Zalicza się do nich:
ćwiczenia czynne, ogólnorozwojowe, rozciągające
mięśnie, pozycje ułożeniowe, ćwiczenia naczyniowe oraz oddechowe. W sytuacji gdy wdrożenie
czynnych ćwiczeń fizycznych nie jest możliwe ze
względu na duże dolegliwości bólowe, rola rehabilitacji ogranicza się do zabiegów fizykalnych
o działaniu przeciwbólowym oraz pozycji ułożeniowych [7, 13, 15] (ryc. 1 ).
Prewencja i łagodzenie dolegliwości bólowych i zaburzeń czucia obejmuje przede wszystkim fizykoterapię. Oprócz zabiegów takich jak
przezskórna stymulacja elektryczna TENS, której
działanie ogranicza się przede wszystkim do
zmniejszenia dolegliwości bólowych, zasadne
wydaje się zastosowanie lasera biostymulującego
oraz impulsowego pola magnetycznego małej
częstotliwości. Wykorzystanie tych zabiegów
pozwala na poprawę przemian tkankowych na
poziomie komórkowym oraz trofiki nerwów [7,
16, 17, 18]. Frost i współautorzy uzyskali statystycznie istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjentów z neuropatią cukrzycową, po
zastosowaniu 12 tygodniowej terapii TENS. Również ogólne samopoczucie pacjentów oceniane na
podstawie kwestionariusza NTSS – 6 oraz skali
VAS uległo znacznej poprawie, podczas gdy chorzy z grupy kontrolnej nie wykazywali takiej poprawy[19]. Kumar i współpracownicy badali skuteczność elektroterapii (TENS) i farmakoterapii
neuropatia autonomiczna
sercowo-naczyniowa
– spoczynkowe przyspieszenie rytmu serca
– zmniejszenie lub brak
fizjologicznej zmienności
rytmu serca
– hipotonia ortostatyczna
– zmniejszenie tolerancji
wysiłku fizycznego
(amitriptyline) w leczeniu neuropatii bólowej. W
grupie pacjentów leczonych farmakoterapią (przez
okres 4 tyg.) skojarzoną z elektroterapią (przez 12
tygodni) uzyskano lepsze wyniki niż u pacjentów
leczonych wyłącznie farmakologicznie.
W grupie pacjentów leczonych terapią skojarzoną 36 % badanych zgłaszało zupełne ustąpienie
dolegliwości, a 85% znaczne ich zmniejszenie.
Wśród leczonych tylko farmakologicznie 60%
badanych zgłaszało zmniejszenie intensywności
odczuwanego bólu, nie zanotowano natomiast
zupełnego ustąpienia dolegliwości [20]. Wientraub
i Cole zauważyli istotne zmniejszenie dolegliwości bólowych po leczeniu pulsującym polem magnetycznym małej częstotliwości. Po dziewięciu
jednogodzinnych zabiegach na okolicę stóp pacjentów z rozpoznaną neuropatią, krótkoterminowy, przeciwbólowy efekt uzyskano u 50% pacjentów poddanych terapii [21]. Badania wykazują, że
wymienione zabiegi wpływają przede wszystkim
na subiektywne zmniejszenie dolegliwości pacjenta [16, 18], jednak ustąpienie lub zmniejszenie
dokuczliwych odczuć bólowych przemawia za
możliwością wykorzystania tych metod w objawowym leczeniu neuropatii cukrzycowej (ryc. 2).
Fizjoterapia jest nieodłącznym elementem
profilaktyki i leczenia neuropatii cukrzycowej.
Zabiegi fizjoterapeutyczne zmniejszają dolegliwości bólowe, zwiększają ogólną sprawność
i wydolność fizyczną, co poprawia jakość życia
pacjentów. Ponadto regularna aktywność fizyczna
wpływa na poprawę stanu psychicznego pacjenta
i ułatwia przyjęcie aktywnej postawy w stosunku
do choroby. Rodzaj ćwiczeń oraz zabiegów fizykalnych powinien być uzależniony od obrazu klinicznego neuropatii, stopnia nasilenia dolegliwości, a także oczekiwań pacjenta. Nowoczesne metody badań neurofizjologicznych dają możliwość
wczesnego wykrycia neuropatii i szybkiego wdrożenia postępowania leczniczego oraz rehabilitacji,
a także umożliwiają monitorowanie skuteczności
191
terapii i ewentualne modyfikacje programu leczenia i usprawniania.
11. Szczeklik-Kumala Z., Czech A., Tatoń J., Tolerancja
wysiłków fizycznych, jako czynnik determinujący stosowanie leczenia treningiem fizycznym u osób z cukrzycą,
Med. Sport. 2002, nr 6: 205.
12. Wolańska T., Rekreacja ruchowa dla chorych o wyrównywanej cukrzycy, Post. Rehab. 1993, 7 (3): 71.
13. Molenda E., Barud W., Dobór rodzaju i intensywności
wysiłku fizycznego dla osób cukrzycą typu 2, Med. Sport.
2004, 20(1): 43.
14. Czech A., Późne powikłania cukrzycy typu II., PTL 1993,
T. 48. Supl. 1: 23.
15. Pfeifer M., Ross D., Schrage J, Gelber D., Schumer M.,
Crain G., A highly successful and novel model for treatment of chronic painful diabetic peripheral neuropathy,
Diab. Care 1993, 6(8): 1103.
16.Wolfe G. I, Baron R. J., Bólowa neuropatia obwodowa,
Medycyna Po Dyplomie 2003, 12(1): 115.
17. T. Mika, W. Kasprzak, Fizykoterapia, PZWL Warszawa
2003.
18. Cieślar G., Sieroń A., Radelli J., Terapeutyczny efekt
zmiennych pól magnetycznych u chorych z neuropatią cukrzycową, Fizjoterapia, 2(3): 11.
19. Frost T., Nguyen M., Frost S., Disselhoff B., Pohlmann
T., Pfutzer A., Impact of low frequency transcutaneous
electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic neuropathy using the new Salutaris device., Diabetes Nutr
Metab. 2004, 17(3): 163.
20. Kumar D., Alvaro MS., Julka IS. , Marshall HJ., Diabetic
peripheral neuropathy. Effectiveness of electrotherapy
and amitriptyline for symptomatic relief, Diab. Care.
1998, 21(8): 1322.
21. Weintraub MI, Cole SP., Pulsed magnetic field therapy
in refractory neuropathic pain secondary to peripheral
neuropathy: electrodiagnostic parameters--pilot study,
Neurorehabil. Neural Repair. 2004, 18(1): 42.
PIŚMIENNICTWO
1. Kokot F., Choroby Wewnętrzne, PZWL Warszawa 1996.
2. Dziemidok P., Tochman-Gawda A., Paprzycki P., Wpływ
4 – tygodniowego podawania kwasu alfa liponowego na
objawy subiektywne i pozom progu czucia wibracji u pacjentów z obwodową polineuropatią cukrzycową, Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004, 4 (5): 343.
3. Kowalska A., Domienik J., Jasik M., Siergiej I., Danowska M., Pacuła P., Karnafel W., Zastosowanie neurotensiometru w diagnostyce neuropatii czuciowej u chorych
na cukrzycę, Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna
2004, 4 (5): 351.
4. Jasik M., Karnafel W., Rozpoznanie i terapia przyczynowa neuropatii cukrzycowej, Diabetol. Pol., 2004, 11: 135.
5. Concensus Statement: Report and recommendation of the
San Antonio conference on diabetic neuropathy. American Diabetes Association American Academy of Neurology. Diab. Care,1988, 11, 592.
6. Kimura J., Electrodiagnosis in diseases of nerve and
muscle – principles and practice; Davis, Philadelphia
1987, 464.
7. Cywińska-Wasilewska G., Staszewska H., Koczicik –
Przedelska J., Wczesne rozpoznanie neuropatii cukrzycowej i perspektywy jej leczenia, Post. Rebab. 2002, 14 (3):
79.
8. Jimenez Carolyn C., Cukrzyca a wysiłek fizyczny., Medicina Sportiva 2003,7(1): 49.
9. Kwolek A., Safin I., Rehabilitacja w kompleksowym leczeniu
pacjenta z cukrzycą typu 2., Reh. Med. 2001, 5(2): 75.
10. Vandisel G., Muls E., Wysiłek fizyczny a cukrzyca,
Medicina Sportiva 2002,6(2): 41.
192