Aktualne trendy w leczeniu jaskry

Lek. med. Wojciech Markun
Specjalista okulistyki - Kraków
Dnia 23 października 2010, dzięki pomocy MSD Polska, miałem możliwość uczestniczyć w
sympozjum na temat jaskry, organizowanej w Stambule, w Turcji, przez tamtejsze
Towarzystwo Okulistyczne i Firmę MSD.
Konferencję zorganizowano w Hotelu Bosphorus, dzięki czemu z okna pokoju mogłem
patrzeć na Bosfor i Azjatycką część Stambułu, co było niemałą gratką. Poza stroną
merytoryczną, sympozjum było „okraszone” wytworną kolacją w Rahmi Koc Museum. Firma
MSD Polska przygotowała dla nas, uczestników z Polski, także miły program towarzyski.
Od strony zawodowej miałem okazję poznać opinie specjalistów z wielu krajów i spojrzeć na
problematykę jaskry z wielu punktów widzenia. Okazało się, że w wielu aspektach, w mojej
praktyce stosuję metody i sposoby postępowania spójne z poglądami przedstawionymi w
referatach na sympozjum.
Temat: Aktualne trendy w leczeniu jaskry.
Jaskra jest grupą chorób polegających na postępującej neuropatii nerwu wzrokowego/n.w./,
charakteryzującej się uszkodzeniem komórek zwojowych siatkówki i ich aksonów. Choroba
ta potencjalnie prowadzi do ślepoty.
Celem leczenia jaskry otwartego kąta/OAG/ i nadciśnienia ocznego/OH/ jest, w początkowym
okresie, redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego/IOP/, gdyż jest to jedyny czynnik poddający
się leczeniu i może spowolnić postęp choroby. Nadrzędnym celem leczenia jaskry pozostaje
utrzymanie funkcji wzroku i związane z tym zachowanie jakości życia pacjenta na
optymalnym poziomie.
Po pierwsze – rozpoznanie! W mojej praktyce, rozpoznaję jaskrę po wnikliwym stwierdzeniu
cech typowych dla neuropatii jaskrowej – morfologicznej/t.n.w./ i funkcjonalnej/p.w./.
W przypadku stwierdzenia morfologicznych i funkcjonalnych cech neuropatii jaskrowej,
stawiam rozpoznanie jaskry i wdrażam leczenie. Jeżeli stwierdzam wysokie c.w., któremu nie
towarzyszą cechy neuropatii, weryfikuję CCT i oceniam ryzyko jaskry. Jeżeli jest ono
wysokie – wdrażam leczenie.
Strategia leczenia w moim rozumieniu, to ustalenie tzw. ciśnienia docelowego, które może się
zmieniać w zależności od stopnia zaawansowania neuropatii i współistnienia innych
czynników ryzyka, jak również ciśnienia bezpiecznego i stabilnego.
W takcie sympozjum zwracano uwagę na fakt, iż neuropatia miernie zaawansowana jest
zwykle stabilna przy c.w. nie większym niż 14 mmHg, natomiast neuropatia bardzo
zaawansowana wymaga poziomu c.w. nie przekraczającego 10-12 mmHg. Generalnie uważa
się, że IOP nie większe niż 18 mmHg wiąże się ze zmniejszeniem progresji neuropatii
funkcjonalnym u pacjentów z OAG.
W mojej praktyce najchętniej stosuję leczenie hipotonizujące – farmakologiczne.
W monoterapii: analogi prostaglandyn/przeciwwskazane w stanach zapalnych, po zabiegach
laserowych i operacjach/, beta-blokery/w zasadzie przeciwwskazane u osób starszych oraz
wykazujące słabsze działanie z czasem/, IAW/dodatkowo wywierające korzystne działanie na
przepływ naczyniowy w obrębie siatkówki i n.w. w skojarzeniu z analogami prostaglandyn/.
Natomiast w ostatnim czasie, coraz częściej skłaniam się w kierunku politerapii preparatami
gotowymi, łączącymi analog prostaglandyn i timolol, a szczególnie - 0,5% Timolol i 2%
Dorzolamid, czyli COSOPT/MSD/.
Uważam, że dobry lek złożony powinien lepiej redukować IOP, niż każdy z jego składników
stosowanych jednocześnie. Korzyści ze stosowania leków złożonych dla pacjenta wydają się
oczywiste, jednak sama wygoda i obniżenie kosztów nie mogą być decydujące.
W przypadku Cosoptu wykazano bezspornie, że preparat ten jest skuteczniejszy niż każdy z
jego składników stosowany w monoterapii oraz, że obniża IOP od ok. 7,7 do 9 mmHg, jak
również wykazano takie samo działanie terapeutyczne jak każdy z jego składników w terapii
łączonej w oddzielnych butelkach.
Tak więc, w rzeczywistości terapia gotowym lekiem złożonym może faktycznie działać lepiej
niż terapia łączona przy użyciu składników podawanych oddzielnie, jednak niektóre preparaty
złożone nie zostały zaaprobowane przez FDA z powodu niedostatecznej dodatkowej
skuteczności w porównaniu z poszczególnymi składnikami. Nie jest więc jasne, czy niektóre
preparaty złożone oferują istotne kliniczne korzyści z ich stosowania.
Wprowadzenie leków złożonych, niewątpliwie daje lekarzowi i pacjentowi możliwość
bardziej elastycznego doboru terapii.
Osobiście uważam, że każdy przypadek należy indywidualizować i stosować w przebiegu
choroby najbardziej optymalne leki, w celu utrzymania użytecznej funkcji widzenia.
W prawidłowym prowadzeniu pacjenta z jaskrą pierwotną otwartego kąta, nie można
zapominać o możliwości zastosowania trabekuloplastyki laserowej jako postępowania
pierwszego rzutu w jaskrze nie zaawansowanej, jak również w trakcie jej leczenia, zastępując
lub redukując leczenie farmakologiczne.
Leczenie chirurgiczne stanowi konieczność w przypadku braku możliwości uzyskania
bezpiecznego poziomu c.w. przy pomocy 2-3 leków i zabiegu laserowego.
Podziękowania dla MSD POLSKA:
Kraków, dn. 12.11.2010r.