Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Barbara Uznańska, Piotr Lipiec, Jarosław Drożdż, Michał Plewka
Klinika Kardiologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kardiomiopatia przerostowa
Hypertrophic cardiomyopathy
A significant progress in understanding genetic and
molecular aspects of hypertrophic cardiomyopathy
has taken place recently. Treatment strategies have
also been improved. Authors of this article, basing on
available literature, present current data concerning
etiology, diagnostics and treatment of hypertrophic
cardiomyopathy.
i miofibryli, ogniskami kardiomiocytów o wielokierunkowym przebiegu rozmieszczonymi w tkance łącznej, rozrzuconymi nierównomiernie — może na nie przypadać
do 20% mięśnia, grubością kardiomiocytów do 90 mm
(przy normie 10 mm), włóknieniem zrębu oraz pogrubieniem błony wewnętrznej drobnych tętnic [1].
Key words: hypertrophic cardiomyopathy, etiology,
diagnostics, treatment
EPIDEMIOLOGIA
DEFINICJA
Kardiomiopatia przerostowa (HCM, hypertrophic
cardiomyopathy) to pierwotna choroba mięśnia sercowego charakteryzująca się znacznym przerostem mięśnia
sercowego i jego nieprawidłową budową. Budowa mikroskopowa cechuje się bezładnym układem komórek
Kardiomiopatia przerostowa występuje średnio
u 1 osoby na 500 młodych dorosłych, głównie u mężczyzn, i w około 50% przypadków — rodzinnie autosomalnie dominująco [2]. Ogólna roczna śmiertelność
wynosi 4% (najczęściej nagły zgon; rzadziej z powodu
przewlekłej niewydolności serca).
U zdecydowanej większości chorych (70%) stwierdza
się asymetryczny przerost przegrody i przedniej ściany lewej komory (ryc. 1). U 15–20% pacjentów występuje prze-
Rycina 1. Obraz z badania echokardiograficznego u pacjentki z kardiomiopatią przerostową
Projekcja koniuszkowa 4-jamowa — faza końcowo-skurczowa (panel lewy) i końcowo-rozkurczowa (panel prawy). Widoczny znaczny przerost przegrody międzykomorowej
Adres do korespondencji: dr med. Michał Plewka
Klinika Kardiologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej Uniwersytetu Medycznego
ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź, e-mail: [email protected]
Forum Kardiologów 2003, 8, 3, 83–86
Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
83
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 3
Rycina 2. Obraz z badania echokardiograficznego u pacjentki
z kardiomiopatią przerostową z zawężaniem drogi odpływu
lewej komory — projekcja koniuszkowa 5-jamowa. Badanie
dopplerowskie metodą impulsową — profil przepływu
w drodze odpływu lewej komory z pomiarem maksymalnej
prędkości (4,5 m/s) i gradientu (80 mm Hg)
rost podstawy przegrody (> 15 mm), u starszych osób
często powiązany z nadciśnieniem tętniczym. U 8–10%
osób obserwuje się koncentryczny przerost lewej komory. U części pacjentów dochodzi do dynamicznego zawężenia drogi odpływu lewej komory przez pogrubiałą przegrodę międzykomorową i tak zwany skurczowy ruch
przedniego płatka zastawki mitralnej (SAM, systolic anterior motion), co prowadzi do powstania gradientu skurczowego [kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem
drogi odpływu lewej komory (HOCM, hyperthrophic obstructive cardiomyopathy)] (ryc. 2). U 25% chorych na
HCM występuje przewlekłe migotanie przedsionków [3].
ETIOLOGIA
Mutacje genetyczne
Wyróżniono ponad 150 mutacji w 10 różnych genach
kodujących składniki sarkomeru. Niektóre z nich określano
jako łagodne, to znaczy wiążące się z prawie normalnym
przeżyciem — pogląd ten opiera się na wynikach badania
przeprowadzonego tylko wśród pojedynczych rodzin. Obecnie poddaje się w wątpliwość ich łagodny charakter [4].
Poniżej przedstawiono przykładowe mutacje:
— chromosom 1q3: gen troponiny T TNNT2. Łagodna:
S179F, złośliwe: Int15G1ÆA, DE160, R92Q, 179N;
— chromosom 19q13.4: gen troponiny I. Mutacja złośliwa DK183;
— chromosom 14q11·2–12: gen łańcucha ciężkiego
b-miozyny MYH7. Mutacje złośliwe: R403Q, R453C,
G716R, R719W; łagodne: N232S, G256E, F513C,
V606M, R719Q, L908V;
— chromosom 15q22: gen a-tropomiozyny TPM1.
Łagodna: D175N, złośliwa: V95A;
— chromosom 11p11.2: gen białka C wiążącego miozynę;
84
— chromosom 7q3: gen podjednostki regulującej kinaz
białkowych aktywowanych AMP PRKAg2;
— chromosom 3q21: gen lekkiego łańcucha-1 miozyny;
— chromosom 12q23–24.3: gen lekkiego łańcucha-2
miozyny;
— chromosom 15q14: gen aktyny.
Około 35% rodzinnych przypadków HCM wiąże się
z mutacjami genu ciężkiego łańcucha b-miozyny, 20%
— genu białka C wiążącego miozynę, 15% — genu troponiny T, mniej niż 3% — genu a-tropomiozyny.
Kardiomiopatia przerostowa może stanowić część
zespołu chorobowego wywołanego mutacją mitochondrialnego DNA. W genie tRNALeu(UUR) rozpoznano
11 patogenetycznych mutacji, kilka z nich powoduje
HCM u dzieci lub dorosłych. Najczęstszą taką mutacją jest
mtDNA MTTL1*MELAS3243G — występują tu, między
innymi, HCM oraz zaburzenia przewodzenia (zespół
Wolffa-Parkinsona-White’a) [5].
Kardiomiopatię przerostową początkowo nazywano
chorobą sarkomeru (podkreślając jego nieprawidłową budowę, a więc i niesprawność), lecz wydaje się, że trafniejsze jest określenie choroba metaboliczna z ogólnym
defektem wykorzystania ATP. Mutacje miozyny mogą
upośledzać kurczliwość, co prowadzi do przerostu, natomiast mutacje troponiny I lub a-tropomiozyny ograniczają
relaksację. Nieprawidłowością wspólną dla rozmaitych
fenotypów mutacji wszystkich białek kurczliwych jest najprawdopodobniej niesprawna produkcja i wykorzystanie
ATP w sarkomerze.
Mutacja wspólna dla członków danej rodziny powinna wywoływać u nich takie same zmiany morfologiczne,
nie stanowi to jednak reguły. Może to się wiązać z czynnikami środowiska, takimi jak ćwiczenia fizyczne, albo
z towarzyszącymi chorobami sercowo-naczyniowymi,
na przykład nadciśnieniem. Istotne jest indywidualne tło
genetyczne, na przykład modyfikującą rolę odgrywają
geny białek układu renina-angiotensyna.
Inne czynniki etiologiczne
Wśród innych czynników etiologicznych wymienia się
takie choroby jak: akromegalia, neurofibromatosis,
pheochromocytoma (barwiak). W chorobie Pompego,
uwarunkowanej recesywnym genem niedoboru a-1,4-glukozydazy, zachodzi lizosomalne magazynowanie glikogenu. Jeśli choroba ma ciężki przebieg, ujawnia się
w pierwszych miesiącach życia dziecka i charakteryzuje
się ogólnym osłabieniem mięśni oraz kardiomiopatią
przerostową. Zgon następuje w ciągu 1 roku życia [6].
OBRAZ KLINICZNY
Do objawów podmiotowych kardiomiopatii przerostowej należą:
[email protected]
Kardiomiopatia przerostowa
— bóle w klatce piersiowej o charakterze dławicy wysiłkowej;
— omdlenie, zazwyczaj związane z wysiłkiem, jest następstwem upośledzenia funkcji rozkurczowej komory, zawężenia drogi odpływu oraz zaburzeń rytmu;
— duszność wysiłkowa — następstwo upośledzonej
funkcji rozkurczowej komory;
— kołatania serca wywołane arytmią nadkomorową lub
komorową; zjawisko preekscytacji typu Wolffa-Parkinsona-White’a występuje częściej niż wynikałoby to
z przypadkowego współistnienia.
U pacjentów z HCM w badaniach przedmiotowym
i dodatkowych stwierdza się następujące objawy:
— rozszczepienie tętna na tętnicy szyjnej;
— zwykle szmer wyrzutowy typu crescendo-decrescendo, może również występować szmer niedomykalności mitralnej, prawie zawsze jest obecny ton 4; zabieg
Valsalvy zwiększa intensywność szmeru;
— na zdjęciu RTG serce nie jest powiększone;
— w badaniu EKG stwierdza się cechy przerostu lewej
komory oraz głęboki przegrodowy załamek Q;
— w badaniu echokardiograficznym widać asymetryczny przerost mięśnia lewej komory; może występować
skurczowy ruch przedniego płatka zastawki mitralnej i podzastawkowy gradient w drodze odpływu
lewej komory; prawidłowa funkcja skurczowa lewej
komory, zaburzenia funkcji rozkurczowej — najczęściej są opisywane zaburzenia relaksacji.
W końcowej fazie choroby występują objawy podwyższonego ciśnienia żylnego: wodobrzusze, rozszerzenie żył
szyjnych, obrzęk kostek oraz przesięk do jamy opłucnej.
Czynniki ryzyka nagłej śmierci
Wszystkich pacjentów z HCM należy poddać ocenie
ryzyka nagłej śmierci. Do czynników tego ryzyka należą:
— rodzinna historia nagłej śmierci (przynajmniej 2 osoby < 45 rż.);
— niewyjaśnione omdlenie (w poprzednim roku; ryzyko
wydaje się większe, jeśli omdlenia są powtarzalne,
związane z wysiłkiem lub gdy występują u dzieci);
— znaczny przerost lewej komory (grubość ściany ≥ 3 cm);
— nieprawidłowa odpowiedź ciśnienia tętniczego na
wysiłek;
— nieutrwalony częstoskurcz komorowy w badaniu
metodą Holtera (trwający < 30 s obejmujący ≥ 3 kolejne pobudzenia komorowe o częstości ≥ 120/min).
U osób, u których stwierdza się 2 lub więcej spośród
wymienionych czynników, roczne ryzyko wystąpienia
nagłej śmierci wynosi ponad 2%. W interpretacji wyników należy wziąć pod uwagę wiek pacjenta [7].
LECZENIE
Leczenie kardiomiopatii przerostowej ma 3 podstawowe cele: zapobieganie nagłej śmierci sercowej, minimalizowanie objawów choroby oraz terapia nadkomorowych
zaburzeń rytmu i zapobieganie udarowi mózgu [8].
W leczeniu zachowawczym stosuje się leki blokujące
receptory b-adrenergiczne oraz blokujące kanał wapniowy, pojedynczo lub w kombinacji. Beta-adrenolityki uważa się za leki pierwszego rzutu w leczeniu chorych
z HOCM [9]. Znajdują one także zastosowanie jako leki
kontrolujące częstość skurczów komór u pacjentów
z szybkim częstoskurczem nadkomorowym lub szybkim
migotaniem przedsionków.
Leczenie chirurgiczne w HOCM przeprowadza się
w celu zmniejszeniu gradientu w drodze odpływu lewej
komory. Polega ono na wycięciu powodującego gradient
pogrubiałego fragmentu przegrody (miektomia, zabieg
Monowa). Stosuje się również zabieg przezskórnej ablacji
alkoholowej przegrody międzykomorowej (metoda Gietzena), polegający na wprowadzeniu specjalnego cewnika z małym balonem (zwykle o średnicy 2,0 mm i długości 10 mm) do tętnicy przegrodowej od gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej [10]. Po
Tablica 1. Wybrane sposoby terapii ukierunkowanej na poszczególne stany predysponujące do nagłej śmierci sercowej
u pacjentów z kardiomiopatią przerostową
Stan
Terapia
Utrwalona monomorficzna tachykardia komorowa
Leczenie farmakologiczne (amiodaron) i/lub wszczepienie
kardiowertera-defibrylatora (ICD)
Choroba układu bodźcoprzewodzącego
Rozrusznik
Dodatkowe przedsionkowo-komorowe
drogi przewodzenia
Ablacja
Omdlenie związane z wysiłkiem
i poważna obstrukcja (HOCM)
Miektomia
Niedokrwienie miokardium
Werapamil
Napadowe migotanie przedsionków
Amiodaron, leczenie przeciwkrzepliwe
HOCM (hyperthrophic obstructive cardiomyopathy) — kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu lewej komory
[email protected]
85
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 3
nadmuchaniu balonu (aby zapobiec niekontrolowanemu
przedostaniu się alkoholu do tętnicy międzykomorowej
przedniej i uszkodzeniu miokardium w jej dorzeczu) wstrzykuje się do tętnicy przegrodowej 2–6 ml 96-procentowego etanolu. Zabieg przeprowadza się, aby wywołać kontrolowaną martwicę w pogrubiałej przegrodzie międzykomorowej w strefie unaczynienia wybranej tętnicy przegrodowej. W Polsce zabiegi tego typu jako pierwszy wykonał
zespół Kliniki Kardiologii AM w Szczecinie. Obecnie ablacje przeprowadza się również w Krakowie i w Warszawie.
Kolejną metodą leczenia jest stymulacja rozrusznikiem dwujamowym (DDD pacing). Jej skuteczność jest
jednak przedmiotem dyskusji [11].
Ocena czynników ryzyka nagłej śmierci u 20–30%
pacjentów z grupy wysokiego ryzyka pozwala wyłonić
prawdopodobny mechanizm, który może stać się przyczyną zgonu. Ocena ta powinna stanowić podstawę
wyboru terapii u tych pacjentów (tabl. 1) [8].
Ostatnie lata przyniosły znaczny postęp w rozumieniu
podłoża genetycznego i molekularnego kardiomiopatii przerostowej oraz w rozwoju strategii leczenia
pacjentów cierpiących na tę chorobę. Autorzy artykułu, opierając się na dostępnym piśmiennictwie, prezentują aktualne dane na temat etiologii, diagnostyki oraz strategii leczenia kardiomiopatii przerostowej.
Słowa kluczowe: kardiomiopatia przerostowa,
etiologia, diagnostyka, leczenie
86
PIŚMIENNICTWO
1. Anatomia patologiczna. Pod red. Stefana Krusia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.
2. Maron B.J., Gardin J.M., Flack J.M. i wsp. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a general population of
young adults. Echocardiographic anałysis of 4111 subjects
in the CARDIA Study. Coronary Artery Risk Development in
(Young) Adults. Circulation 1995; 92: 785.
3. Franz W.M., Muller O.J., Katus H.A. Cardiomyopathies: from
genetics to the prospect of treatment. Lancet 2001; 358:
1627.
4. Van Driest S.L., Ackerman M.J., Ommen S.R., Shakur R.,
Will M.L., Nishimura R.A., Tajik A.J., Gersh B.J. Prevalence
and severity of “benign” mutations in the beta-myosin
heavy chain, cardiac troponin T, and alpha-tropomyosin
genes in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2002;
106: 3085.
5. Wallace D.C. Mitochondrial defects in cardiomyopathy and
neuromuscular disease. Am. Heart J. 2000; 139 (2 Pt 3): S70.
6. Winter S.C., Buist N.R.M. Cardiomyopathy in childhood,
mitochondrial dysfunction, and the role of L-carnitine. Am.
Heart J. 2000; 139 (2 Pt 3): S63.
7. McKenna W.J., Sharma S., Elliott P.M. Management strategies in hypertrophic cardiomyopathy: influence of age
and morphology. Eur. Heart J. 2001; 3 (supl. L): L10.
8. Behr E.R., McKenna W.J. Hypertrophic Cardiomyopathy.
Curr. Treat. Options. Cardiovasc. Med. 2002; 4: 443.
9. McKenna W.J., Behr E.R. Hypertrophic cardiomyopathy:
management, risk stratification, and prevention of sudden
death. Heart 2002; 87: 169.
10. Seggewiss H., Faber L., Gleichmann U. Percutaneous transluminal septal ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Thorac Cardiovasc. Surg. 1999; 47: 94.
11. Nishimura R.A., Trusty J.M., Hayes D.L. i wsp. Dual-chamber pacing for hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, double-blind, crossover trial. J. Am. Coll. Cardiol. 1997;
29: 435.
[email protected]