Protokół zatrzymania karty

PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA KARTY
(Osobę, która zatrzymała kartę prosimy o wypełnienie poniŜszego formularz DRUKOWANYMI LITERAMI)
Numer
zatrzymanej karty:
-
-
Data waŜności
karty:
-
m m
/
r r
Imię i nazwisko
posiadacza karty:
Data zatrzymania
karty:
r r r r - m m - d d
Powód zatrzymania karty:
Miejsce zatrzymania
(nazwa punktu i miejscowość):
polecenie zatrzymania karty
wyświetlił terminal
zatrzymano w wyniku uzgodnień z Centrum
Obsługi Akceptanta – eService S.A.
DANE OSOBY, KTÓRA ZATRZYMAŁA KARTĘ:
Pierwsze imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
r r r r - m m - d d
Telefon
kontaktowy:
PESEL
ADRES ZAMELDOWANIA (osoby, która zatrzymała kartę):
Kraj:
Gmina:
Województwo:
Powiat:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod
Poczta:
pocztowy:
INFORMACJA O URZĘDZIE SKARBOWYM (właściwym dla miejsca zameldowania osoby, która zatrzymała kartę):
Miejscowość:
Nazwa (np. US Poznań-Winogrady,
II US Szczecin, itp. ):
Ulica,
Nr domu:
Kod
pocztowy:
Poczta:
ADRES KORESPONDENCYJNY:
Ulica:
Miejscowość:
Nr domu:
Kod
pocztowy:
Nr lokalu:
Poczta:
KONTO BANKOWE OSOBY, KTÓRA ZATRZYMAŁA KARTĘ
Nazwa
Banku:
Nr
rachunku:
UWAGI:
1. Nagroda moŜe być wypłacona, gdy polecenie zatrzymania karty wyświetlił terminal naleŜący do eService S.A. lub jeśli zatrzymanie
nastąpiło w wyniku uzgodnień z Centrum Obsługi Akceptanta - eService (tel. 0 [prefix] 22-533-22-22 - czynny całodobowo).
2. Wysokość nagrody za zatrzymanie karty jest ustalana indywidualnie przez Organizacje Płatnicze dla kaŜdego przypadku.
3. W przypadku zatrzymania karty skradzionej lub fałszywej naleŜy dodatkowo wysłać wypełniony formularz: OPIS ZDARZENIA.
Jednocześnie informujemy, iŜ eService S.A. ma prawo poprosić o wypełnienie tego formularza równieŜ w innych przypadkach zatrzymania
karty.
4. W przypadku nie załączenia właściwych formularzy, braku wymaganych danych lub nieprawidłowego ich wypełnienia eService S.A. moŜe
odmówić wypłaty nagrody.
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez eService S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Jana
Olbrachta 94, w celu wypłacenia ewentualnej nagrody z tytułu zatrzymania i odesłania karty oraz spełnienia przez Spółkę obowiązku podatkowego,
zgodnie z przepisami ustawy z 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.). Jednocześnie
oświadczam, Ŝe jestem świadom/a dobrowolności podania danych oraz przyjmuję do wiadomości, Ŝe przysługuje mi prawo wglądu do treści moich
danych oraz ich poprawiania.
Dochód uzyskany w związku z otrzymaniem nagrody musi być
wykazany w rocznym rozliczeniu podatku dochodowego z Urzędem
Skarbowym.
Data:
Podpis wypełniającego formularz
Po dokładnym wypełnieniu i podpisaniu niniejszy formularz wraz z zatrzymaną kartą prosimy jak najszybciej przesłać listem poleconym na nasz
adres:
Centrum Elektronicznych Usług Płatniczych - eService S.A. z dopiskiem ZRE
ul. Jana Olbrachta 94 , 01-102 Warszawa
PO/DO/0143/1.000/2012-02-29/F01
1/1