Formularz zgłoszeniowy do konkursu UOKiK na najlepszą pracę

Załącznik nr 1
do Regulaminu Konkursu
Nagroda Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji
i Konsumentów za najlepszą pracę magisterską
poświęconą ochronie konkurencji
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
1) Informacje o autorze pracy magisterskiej:
•
Imię i nazwisko……………………………………………………………….......
•
Adres do korespondencji………………………………………………………..
•
E-mail…………………………………………………………………................
•
Telefon………………………………………………………………….……………….
2) Informacje o promotorze pracy magisterskiej:
•
Imię i nazwisko……………………………………………………………….......
•
E-mail………...………………………………………………………………….......
•
Telefon…………………………………………………………………………........
3) Oświadczenie autora pracy
Oświadczam, Ŝe akceptuję warunki określone w regulaminie konkursu
………………………………………………………….
(data i czytelny podpis autora pracy)
Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów
Pl. Powstańców Warszawy 1 < 00-950 Warszawa
tel.: 22 826 37 59 < fax: 22 826 11 86
[email protected] < www.uokik.gov.pl
Zgoda autora na publikację pracy magisterskiej w formie wydawnictwa
naukowego:
„WyraŜam zgodę na publikację mojej pracy magisterskiej lub jej fragmentów, w
formie wydawnictwa naukowego (w formie drukowanej oraz poprzez umieszczenie
na stronie internetowej).”
.........................................................................................
(data i czytelny podpis autora pracy)
Zgoda autora pracy na przetwarzanie i publikację danych osobowych:
„WyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oraz podawanie do wiadomości publicznej
mojego imienia i nazwiska w związku z udziałem w konkursie Prezesa Urzędu
Ochrony Konkurencji i Konsumentów na najlepszą pracę magisterską poświęconą
ochronie konkurencji we wszelkich ogłoszeniach, zapowiedziach i informacjach
o konkursie i jego wynikach.”
.........................................................................................
(data i czytelny podpis autora pracy)
Zgoda promotora pracy na przetwarzanie i publikację danych osobowych:
„WyraŜam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oraz podawanie do wiadomości publicznej
mojego imienia i nazwiska w związku z udziałem mojego seminarzysty w konkursie
Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów na najlepszą pracę
magisterską
poświęconą
ochronie
konkurencji
we
wszelkich
ogłoszeniach,
zapowiedziach i informacjach o konkursie i jego wynikach."
.........................................................................................
(data i czytelny podpis promotora pracy)
Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów
Pl. Powstańców Warszawy 1 < 00-950 Warszawa
tel.: 22 826 37 59 < fax: 22 826 11 86
[email protected] < www.uokik.gov.pl