Uraz wielonarządowy czy zawsze Centrum Urazowe

Uraz wielonarządowy
- czy zawsze Centrum Urazowe?
Zasady damage control
ppłk dr n. med. Robert BRZOZOWSKI
Zakład Medycyny Pola Walki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii
Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
Centra i zespoły urazowe
Za: K. Karwan Zespół Urazowy”
Ustawa z 17.07.2009 (o zmianie ustawy o
Państwowym Ratownictwie Medycznym)
Art. 39 c. 1.
Centrum urazowe przyjmuje, kompleksowo
diagnozuje i specjalistycznie leczy pacjenta
urazowego zgodnie z aktualną wiedzą medyczną
w zakresie leczenia ciężkich, mnogich lub
wielonarządowych obrażeń ciała.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2010 r. w sprawie
centrum urazowego
Kryteria ciężkiego urazu ATLS
• Wiotka klatka piersiowa. Odma prężna
• Złamanie dwóch dużych kości długich
• Amputacje powyżej poziomu nadgarstka lub kostek
• Urazy penetrujące głowy, szyi, klatki piersiowej ,
•
•
•
•
kończyn powyżej łokcia lub kolana
Otwarte złamania czaszki z wgłobieniem
Pourazowy niedowład kończyn
Złamania miednicy
Kombinacja obrażeń ciała z oparzeniem
Za: dr n. med. Przemysław GUŁA
Ciężki mechanizm urazu - kryteria ATLS
•
•
•
•
•
•
•
•
Wypadnięcie z pojazdu w wyniku kolizji
Śmierć innego użytkownika tego samego środka transportu
Potrącenie pieszego przez pojazd
Zdarzenia z wysoką energią (prędkość powyżej 60 km/h,
znaczne uszkodzenia zewnętrzne pojazdu)
Czas wydobycia z pojazdu ponad 20 minut
Dachowanie lub rolowanie pojazdu
Upadki powyżej 6 m
Zdarzenia na pojazdach jednośladowych przy prędkościach
ponad 30 km/h
Za: dr n. med. Przemysław GUŁA
Ciężkie obrażenia ciała
Emergency War Surgery
• Penetrujące obrażenia jam ciała (wysokoenergetycznepostrzałowe, odłamkowe)
• Obrażenia wybuchowe i postrzałowe kończyn
z krwotokiem wymagającym zaopatrzenia stazą
taktyczną
• Krwotoki w okolicach nie pozwalających na
wykorzystanie stazy
• Obrażenia ciśnieniowe (PFU) z zaburzeniami oddechowymi, objawami wstrząsu
lub zaburzeniami świadomości
• Obrażenia skojarzone (skutki wybuchu, postrzały,
Za: dr n. med. Przemysław GUŁA
oparzenia)
Priorytety na polu walki
• Zapewnić jak największej liczbie rannych powrót do
zdrowia – tak, aby byli zdolni do dalszej walki
(functional recovery)
• Ratować życie
• Ocalić kończyny
• Zachować wzrok
Generalne priorytety leczenia
chorych urazowych
• Ratowanie życia - ważniejsze od kończyn i wzroku
• Tamowanie masywnych krwotoków – ważniejsze niż zapewnienie drożności
dróg oddechowych i wentylacji u rannego
• Obrażenia tułowia mają, z reguły, priorytet nad obrażeniami kończyn
• Obrażenia kończyn – priorytet ma kończyna bez tętna
• Złamania otwarte mają priorytet nad zamkniętymi
Combat Lessons-Learned
Strategia Damage Control
• 20 lat minęło…
• MF Rotondo i wsp. - J Trauma, 1993
Damage Control: An approach for
improved survival in exsanguinating
penetrating abdominal injury
• W celu przerwania zaburzeń
metabolicznych
POURAZOWA TRIADA ŚMIERCI
(DARK ANGELS)
– Hipotermia T<340C
– Koagulopatia PT > 19 sec, APTT > 60 sec
– Kwasica pH<7.2
10
07.12.1941 USS Nevada
Historia
• James Hogarth Pringle - Notes on the Arrest of
Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg, 1908,
48 (4):541-549 – technika zaciśnięcia kleszczykami
więzadła wątrobowo-dwunastniczego (ż. wrotnej/
t. wątrobowej) dla kontroli krwawienia z wątroby
• Modyfikacja W. Halsteda, 1918 – użycie zacisków
gumowych oraz packing okołowątrobowy
• Początkowy entuzjazm, później ostrożny sceptycyzm
(krwawienia nawracające, ropnie, przecieki żółci)
Historia
• 1993 M.F. Rotondo, C.W. Schwab i wsp. z Pensylvania University
zaproponowali formułę Damage Control w obrażeniach brzucha
i dużych naczyń
• C. W. Schwab – służył w marynarce (US NAVY)
• Źródłosłów: US NAVY – wykonanie jedynie koniecznych działań,
w celu opanowania zniszczeń okrętu na tyle, by zapobiec jego
zatopieniu (ugaszenie pożarów, zahamowanie przecieków), aby
mógł powrócić na naprawę do portu
• Analogia chirurgiczna: zatrzymać krwawienie i zapobiec
wyciekowi treści pokarmowej (kontaminacji)/ żółci, moczu…
• Potrzeba szybkiego działania jest koniecznością! – dla
zapobieżenia wyczerpania rezerw ustroju i wystąpienia TRIADY
ŚMIERCI
FILOZOFIA DC Surgery
• “A live patient above all else”
– Agresywne techniki hemostazy
– Zapobieganie hipotermii
– TYLKO niezbędne resekcje
– Czasowe rozwiązania dla poważnych uszkodzeń
(packing, drenaże, ominięcia, shunty etc)
– Czasowe zamknięcie jamy ciała
• Wyrównanie zaburzeń metabolicznych
przed operacjami odtwórczymi
13
4 FAZY DAMAGE CONTROL
1. Przedszpitalna ABC / CBA
CPR & scoop and run
2. Szpitalna
szybka hemostaza, kontrola zakażenia,
przywrócenie niezbędnego przepływu krwi
3. ICU
przywrócenie właściwej ciepłoty ciała
i układu krzepnięcia
4. Definitywne leczenie
Reoperacja, rekonstrukcja
LAPAROTOMIA DCS
• Faza I – chirurgiczna kontrola krwotoku, kontaminacji,
bez rekonstrukcji, czasowe zamknięcie brzucha,
transfer do ICU
• Faza II – ICU walka z hipotermią, koagulopatią,
kwasicą, poprawa hemodynamiki
• Faza III – relaparotomia/eksploracja, definitywne
leczenie obrażeń
Powikłania DCS
•
•
•
•
zakażenia/ropnie (wewnątrzbrzuszne, rany)
przetoki
ewentracje/przepukliny pooperacyjne
martwice (ściany brzucha, tkanek i narządów –
niedokrwienie)
• niewydolność wielonarządowa
• sepsa
• DIC…
Powikłania ma tylko żywy ranny
prof. O. GEDLICZKA / gen. bryg. prof. M. MARUSZYŃSKI
Kiedy DCS?
• Obrażenia wielomiejscowe/wielonarządowe
• Wstrząs krwotoczny / hipotonia
• Mieszane obrażenia narządów wewnętrznych
i dużych naczyń
• Ograniczenia środowiskowe (pole walki)
– Tactical Abbreviated Surgical Control (TASC)
18
Damage Control
• Dla doraźnego/tymczasowego
opanowania stanów zagrożenia życia
• Podtrzymanie fizjologii
• Bez odtwarzania anatomii
Damage Control
Gdy operacje klasyczne
• Przekraczają biologiczne rezerwy
rannego
• Są zbyt czasochłonne
• „Trudne” technicznie
• Duża liczba rannych
OBRAŻENIA BRZUCHA
Jama otrzewnej
PRZESTRZEŃ ZAOTRZEWNOWA
Współistniejące obrażenia dużych naczyń
znacząco zwiększają śmiertelność
4 GŁÓWNE ZASADY DCS LAP
1. Kontrola krwawienia
2. Identyfikacja obrażeń
3. Kontrola wycieków (kontaminacji)
4. Bez rekonstrukcji; czasowe zamknięcie
jamy brzusznej
OBRAŻENIA JELIT
Stapler skórny
Szwy, tasiemki, podwiązki, klemy
Resekcje staplerowe GIA/TA jeśli niezbędne; bez rekonstrukcji
FAZA 2
• ICU Resuscytacja
– Ogrzewanie głębokie (core re-warming)
– Poprawienie przepływu, walka z kwasicą
– Wyrównanie koagulopatii
29
FAZA 3
• Planowa reoperacja (<48)
– Po wyrównaniu hipotensji, kwasicy, hipotermii
i koagulopatii
– Usunięcie serwet & reeksploracja
– Odtworzenie ciągłości ppok lub stomie
– Usunięcie shuntów & rekonstrukcje naczyniowe
• Może być wykonane na wyższym poziomie
(CU/lub Level III CSH)
30
Open Abdomen (Laparostomia)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skin Only Closure
Towel Clip
Bogota Bag
3L GU Bag
X-ray Cassette Bag
Steri-Drape
Nonabsorbable Mesh
Silastic Sheet
Zippers
Side Fasteners
Hydrogel / Aquacel
Velcro Analogue
Ioban
Vac Pac
Esmarch
Abdominal Wound Vac
31
Repeated entry
Vacuum Pack/Balad Pack
33
33
The Balad Pack
34
Damage Control Surgery
• Techniki Damage Control Surgery
są stosowane również do innych
przestrzeni/jamy ciała:
klatki piersiowej i kończyn (Ex Fix)
Anatomia/Strefy
“The Box”
Przyczyny śmierci po urazach klp
– Krwotoki 15-30-40 i więcej BL%
– Niewydolność oddechowa
– Tamponada serca
Obrażenia krytyczne
– Tension Pneumothorax/Tension hemopneumothorax
– Otwarta rana klp
– Masywny krwotok
– Obrażenia tchawicy i oskrzeli
– Tamponada serca
– Wiotka klp
Postępowanie
Dostępy operacyjne
Wybór dostępu może być krytyczny/pułapka!
– Left Antero-lateral thoracotomy
• Extend to a Clamshell
– Posterolateral thoracotomy
– Median sternotomy
• Full or Partial with clavicular or cervical extension
– Supraclavicular
– Subxyphoid
– Combinations
OBRAŻENIA MIĄŻSZU PŁUCA
www.machala.info
Pacjent niestabilny po urazie klp/jb
•
•
•
•
•
•
Torakotomia Ratunkowa w Oddziale Ratunkowym
(ED) może/ i powinna być wykonana, jeśli:
stan agonalny
u pacjenta z urazem penetrującym klp
oznaki życia w ED (lub w trakcie CPR)
towarzyszące obrażenia potencjalnie do
zaopatrzenia
techniczne możliwości (chirurg, zestaw narzędzi)
krew i stosowane protokoły szybkiego toczenia
5 kroków ET
• Przecięcie więzadła płucnego i uruchomienie płuca
• Zaklemowanie aorty piersiowej i packing
• Otwarcie worka osierdziowego i proste zaopatrzenie
rany serca jeśli obrażenia – uwaga na tt wieńcowe
(szew, tamponada balonowa)
• Prowadzenie bezpośredniego masażu serca
• Klemowanie wnęki lub skręt płuca w masywnym
krwawieniu z płuca
PROCEDURY OSTATECZNE, JEŚLI MOŻLIWE
Jeśli pacjent przeżyje…
• wszystkie inne rzeczy zrobi się po przewiezieniu
do OR
• jeżeli czynność elektryczna serca lub odpowiedź
hemodynamiczna nie powróci w racjonalnym
czasie, należy uznać niepowodzenie i zaprzestać
dalszych działań
• bez względu na talent i doświadczenie chirurga,
niewielu chorym udaje się przeżyć torakotomię
resuscytacyjną jednak liczy się KAŻDY PACJENT!
Skręt wnęki płuca (hilar twist)
Tamponada balonowa
Damage Control Thoracotomy/
Resuscitative Thoracotomy
PRZECIWWSKAZANIA
• Obrażenia tępe
• Ciężkie obrażenia wielomiejscowe, -narządowe
z OBRAŻENIAMI GŁOWY
• MASCAL
SKUTECZNOŚĆ ER T
• 4-33% skuteczne w PTI
• 0-1% skuteczne w BTI
• Krytyczny czas wykonania interwencji
(im wcześniej, tym wyższy odsetek powodzenia)
Dziękuję…