Karta Wyników - chemotechnique.pl

W
Y
N
I
K
I
T
E
S
T
S E R I A
Ó
W
P
Ł
A
T
K
O
W
Y
C
H
P I E K A R S K A
Nazwisko:
Data ur.:
Nr PESEL:
Data rozp.:
Data zak.:
Lp. Nr kat.
Substancja testowa
1 V-001
Wanilina 10 % waz.
2 E-016
Eugenol 2% waz.
3 I-002
Izoeugenol 2% waz.
4 S-001
Benzoesan sodu 5% waz.
5 D-006
2,6-di-tert-butylo-4-krezol 2% waz.
6 M-002
Mentol 2% waz.
7 C-013
Alkohol cynamonowy 2% waz.
8 C-014
Aldehyd cynamonowy 1% waz.
9 B-022
2-tert-butyl-4-metoksyfenol 2% waz.
10 A-015
Anetol 5 % waz.
11 S-003
Kwas sorbowy 2 % waz.
12 B-005
Kwas benzoesowy 5% waz.
13 P-018
Kwas propionowy, E280 3% waz.
14 O-002
Galusan oktylu 0,25% waz.
15 D-020
Dipenten (Limonen) utleniony 1% waz.
16 A-011
Nadsiarczan amonu 2,5% waz.
17 B-007
Nadtlenek benzoilu 1% waz.
18 P-021
Galusan propylu 1% waz.
19 D-042
Galusan dodecylu 0,25% waz.
pieczątka placówki
48h
72h
96h
168h
1.
CODEX*
2.
CODEX*
W badaniach zastosowano materiały firmy Chemotechnique Diagnostics: www.chemotechnique.pl
Zapis wyników: „–” wynik ujemny, „+” słaby odczyn (rumień, naciek, ew. grudki), „++” silny odczyn (obecne pęcherzyki),
„+++” odczyn skrajnie nasilony (pęcherze, nadżerki), „IR” odczyn podrażnieniowy, „NT” nie badano. *Ocena istotności klinicznej
dodatniego wyniku wg systemu CODEX: patrz www.chemotechnique.pl/codex – Zaleca się przeprowadzenie pierwszej (wstępnej)
obserwacji istotności na zakończenie testów, drugiej – na podstawie dalszej obserwacji klinicznej (czy unikanie danego haptenu przez
pacjenta zaowocowało ustąpieniem choroby lub poprawą kliniczną).
Uwagi:
pieczątka i podpis lekarza
© Instytut Dermatologii sp. z o.o. Dozwolone jest powielanie i wykorzystanie przez lekarzy w indywidualnej działalności pod
warunkiem niewprowadzania zmian. Wszelkie inne zastosowania wymagają pisemnej zgody właściciela praw autorskich.