K O R T Y K O S T E R Y D Y

W
Y
N
I
K
I
T
E
S
T
Ó
W
P
Ł
A
T
K
O
W
Y
C
H
K O R T Y K O S T E R Y D Y
Nazwisko:
Data ur.:
Nr PESEL:
Data rozp.:
Data zak.:
Lp. Nr kat.
Substancja testowa
1 B-033B
Budezonid 0,01% waz.
2 B-031
17-walerianian betametazonu 1% waz.
3 T-030
Acetonid triamcynolonu 1% waz.
4 T-031B
21-Piwalan tiksokortolu 0,1% waz.
5 A-023
Alklobetazonu 17,21-dwupropionian 1% waz.
6 C-028
Klobetazolu-17-propionian 1% waz.
7 D-046
Sól dwusodowa 21-fosforanu deksametazonu 1%
waz.
pieczątka placówki
48h
72h
96h
168h
1.
2.
CODEX* CODEX*
8 H-021A 17-maślan hydrokortyzonu 1% alk.
9 D-057
Dezoksymetazon 1% waz.
10 B-042
17,21-dipropionian betametazonu 1% waz.
11 M-036
Metyloprednizolonu aceponian 1% waz.
12 Mx-23
Mieszanka kortykosterydów 2,1% waz.
W badaniach zastosowano materiały firmy Chemotechnique Diagnostics: www.chemotechnique.pl
Zapis wyników: „–” wynik ujemny, „+” słaby odczyn (rumień, naciek, ew. grudki), „++” silny odczyn (obecne pęcherzyki),
„+++” odczyn skrajnie nasilony (pęcherze, nadżerki), „IR” odczyn podrażnieniowy, „NT” nie badano. *Ocena istotności
klinicznej dodatniego wyniku wg systemu CODEX: patrz www.chemotechnique.pl/codex – Zaleca się przeprowadzenie
pierwszej (wstępnej) obserwacji istotności na zakończenie testów, drugiej – na podstawie dalszej obserwacji klinicznej (czy
unikanie danego haptenu przez pacjenta zaowocowało ustąpieniem choroby lub poprawą kliniczną).
Uwagi:
pieczątka i podpis lekarza
© Instytut Dermatologii sp. z o.o. Dozwolone jest powielanie i wykorzystanie przez lekarzy w indywidualnej działalności pod
warunkiem niewprowadzania zmian. Wszelkie inne zastosowania wymagają pisemnej zgody właściciela praw autorskich.