Formularz wniosku o przyznanie dofinansowania

Formularz wniosku
o przyznanie dofinansowania
za okres WRZESIEŃ, PAŹDZIERNIK, LISTOPAD 2013r.
1. Dane osobowe wnioskodawcy
Nazwisko
Imię
PESEL
Seria/nr D.O.
Telefon kontaktowy
Województwo
WIELKOPOLSKIE
Gmina/Dzielnica
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Nr lokalu
Miejscowość
2. Rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym
lp
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Status na rynku pracy/
etap edukacji
1
Stopień
pokrewieństwa
WNIOSKODAWCA
2
3
4
5
6
7
8
Po raz pierwszy
Wcześniej składano
Wniosek składany jest:
Skąd Państwo dowiedzieliście się o
funduszu wodociągowym?
Media
MOPR/OPS
/PCŚ
Znajomi
Ulotka
Inne (jakie)
informacyjna
1
3. Dochody netto członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
z ostatniego miesiąca wyniosły (proszę wpisać sumę dochodów)
Kto
Wymagane
3.1 Dochody opodatkowane
uzyskuje?
dokumenty
Ze stosunku pracy
………………………………zł
Zaświadczenie o zatrudnieniu i
zarobkach z zakładu pracy
………………………………zł
Z umowy zlecenia lub o
dzieło
Z tytułu renty
………………………………zł
………………………………zł
Umowa lub rachunek
Odcinek świadczenia lub decyzja
………………………………zł
Z tytułu emerytury
Świadczeń
przedemerytalnych
Zasiłek dla bezrobotnych
………………………………zł
………………………………zł
………………………………zł
Odcinek świadczenia lub decyzja
Odcinek świadczenia lub decyzja
Zaświadczenie z PUP
3.2 Dochody nieopodatkowane
Wymagane
dokumenty
Alimenty/ zaliczka
alimentacyjna
Wyrok / decyzja w sprawie o
alimenty
Zasiłek rodzinny
Zasiłek okresowy/stały
Dodatek mieszkaniowy
………………………………zł
………………………………zł
………………………………zł
………………………………zł
3.3 Inne dochody / świadczenia socjalne
Decyzja lub zaświadczenie z
MOPR/PCŚ
Decyzja lub zaświadczenie z MOPR
Decyzja przyznająca dodatek
mieszkaniowy z PCŚ
Wymagane
dokumenty
………………………………zł
………………………………zł
………………………………zł
4. Łączny dochód netto:
5. Na osobę:
………………………………zł
………………………………zł
6. Inne ważne informacje mające wpływ na sytuację wnioskodawcy.
Poinformowano mnie o odpowiedzialności karnej za oświadczenie
nieprawdy, na podstawie art. 233 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca
1997r.Kodeks Karny (Dz. U. z 1997r. Nr 88, poz. 533).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w
ramach projektu „Fundusz Wodociągowy Aquanet”.
………………………………
Data i podpis wnioskodawcy
2
DECYZJA
Wypełnia pracownik Fundacji Familijny Poznań
1. Dane osobowe wnioskodawcy
Nr wniosku
Nazwisko
Imię
Łączny dochód netto gospodarstwa domowego
………………………………zł
Liczba osób w gospodarstwie domowym
Miesięczna wysokość dochodu netto na jedną osobę
………………………………zł
Maksymalna procentowa wartość pomocy
Decyzja
Częściowe pokrycie zobowiązania (decyzja pozytywna)
Odrzucenie wniosku (decyzja negatywna)
Uzasadnienie (sposób wyliczenia przyznanej pomocy/powód odmowy):
Kwota przyznana:
Właściciel rachunku:
Adres właściciela
rachunku:
Nr rachunku:
Podpis Pracownika
Fundacji Familijny
Poznań
Data decyzji:
3