Gospodarowanie odpadami po 1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE
ODPADAMI KOMUNALNYMI W GMINIE ZAKROCZYM
(DEKLARACJĘ WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM)
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. Dz.U.2012 r. poz.391)
Składający: Właściciele nieruchomości znajdujących się w granicach administracyjnych Gminy Zakroczym, przez których
rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości
w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.
Miejsce składania: Urząd Gminy Zakroczym, 05-170 Zakroczym, ul. Warszawska 7
Termin składania: Pierwsza deklaracja - w terminie do 15 marca 2013 r. ; deklaracje zmieniające w terminie 14 dni od dnia
zamieszkania lub 14 dni od dnia w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ Pierwsza deklaracja
□ Zmiana danych w deklaracji
(data i przyczyna zaistnienia zmiany.........................................................)
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ właściciel
□ współwłaściciel
□ użytkownik wieczysty
□ najemca, dzierżawca
□ zarządca nieruchomości
□ inny podmiot ............................
wspólnej
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Imię i nazwisko
Numer PESEL
OSOBA UPOWAŻNIONA DO REPREZENTOWANIA 1)
........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Podstawa umocowania.................................................................................................................................
Sposób reprezentacji.....................................................................................................................................
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Miejscowość i ulica
Nr. budynku i mieszkania
Numer działki ewidencyjnej
E. ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr. budynku i mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Numer telefonu kontaktowego
Adres e-mail
F. ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wypełnić jeśli inny niż w pkt. E)
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr. budynku i mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr. telefonu kontaktowego
Adres e-mail
G. LICZBA OSÓB WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM
G.1. Liczba osób zameldowanych..........................................
G.2. Liczba osób faktycznie zamieszkujących.............................
H. MIESIĘCZNA ILOŚĆ WSZYSTKICH WYTWARZANYCH W GOSPODARSTWIE
DOMOWYM ODPADÓW KOMUNALNYCH (należy zaznaczyć wybraną pozycję)
□ pojemnik lub worek 110 l - sztuk ........... na miesiąc
□ pojemnik lub worek 240 l - sztuk ........... na miesiąc
□ pojemnik 1100 l - sztuk ............. na miesiąc
I. WYBÓR SPOSOBU GROMADZENIA ODPADÓW (należy zaznaczyć jedną możliwość)
□ Oświadczam, że będę gromadzić odpady komunalne w sposób selektywny 2) (tj. posegregowane) dla
których stawka opłaty wynosi 7,5 zł od jednego mieszkańca miesięcznie
□ Oświadczam, że będę gromadzić odpady komunalne w sposób zmieszany (tj. nie poddane segregacji)
dla których stawka opłaty wynosi 15 zł od jednego mieszkańca miesięcznie
Miesięczne stawki za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje Uchwała Rady Gminy
Zakroczym publikowana na stronie www.bip.zakroczym.pl
J. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY OD GOSPODARSTWA DOMOWEGO (należy
wyliczyć)
Miesięczną opłatę wylicza się mnożąc zadeklarowaną w pkt. I. stawkę jednostkową opłaty przez liczbę
osób, wspólnie prowadzących gospodarstwo domowe (zadeklarowaną w pkt. G.2.), według wzoru:
stawka opłaty z I x liczba osób zamieszkujących z G.2. = miesięczna opłata
wyliczona opłata miesięczna wynosi:......................................................................... zł
K. ILOŚĆ ODPADÓW BIODEGRADOWALNYCH (żywność, trawa) POWSTAJĄCYCH W
GOSPODARSTWIE I ZAGOSPODAROWANYCH NA WŁASNE POTRZEBY (np. jako karma
dla zwierząt czy kompost)
□ brak
□ 20-30 kilogramów miesięcznie
□ do 20 kilogramów miesięcznie
□ powyżej 30 kilogramów miesięcznie
L. W przypadku niezgodności liczby osób zameldowanych z liczbą osób faktycznie
zamieszkujących, składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające
dane w niej zawarte:
□ oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące uczące się dzieci pozostające poza miejscem
zamieszkania oraz zaświadczenie ze szkoły lub placówki oświatowej/uczelni;
□ oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące osoby pozostające poza granicami kraju oraz
potwierdzenie zgłoszenia organowi podatkowemu ustanowienia pełnomocnika do spraw doręczeń lub
innego równoważnego dokumentu;
□ oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące osoby zamieszkałe poza granicami Gminy
Zakroczym oraz kopia deklaracji z tej gminy bądź stosowne zaświadczenie Urzędu tej gminy;
□ oświadczenie właściciela nieruchomości wskazujące osoby zamieszkałe na terenie Gminy Zakroczym
pod innym adresem niż adres zameldowania;
Ł. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ/REPREZENTUJĄCEJ
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu Karnego Skarbowego o odpowiedzialności za podanie
danych niezgodnych z rzeczywistością.
Imię i Nazwisko
Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc-rok) i podpis składającego deklarację lub pieczątka
Data złożenia deklaracji i pieczęć potwierdzająca przyjęcie (wypełnia sekretariat Urzędu Gminy
Zakroczym)
OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE SPOSOBU WYPEŁNIENIA DEKLARACJI:
1. Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu oraz numer dowodu osobistego
osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo. Do deklaracji dołączyć należy
dokument potwierdzający pełnomocnictwo. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego,
pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub w formie
uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową.
2. Realizacja zadeklarowanego selektywnego sposobu zbierania odpadów, będzie podlegała bieżącej
kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych,
właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi
odsetkami.
3. Miesięczną opłatę należy wnosić przelewem na rachunek bankowy Gminy Zakroczym lub gotówką w
kasie Urzędu Gminy Zakroczym przy ul. Warszawskiej 7.
4. Zgodnie z art. 6o ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, w razie
niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych
wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, właściwy organ określi w drodze decyzji, wysokość tej
opłaty.
5.W związku z powstaniem z dniem 1 lipca 2013 r. ustawowego obowiązku ponoszenia przez właścicieli
nieruchomości zamieszkałych tzw. opłaty śmieciowej na rzecz gminy, zwraca się uwagę na konieczność
rozwiązania dotychczasowych umów z przedsiębiorcami odbierającymi stałe odpady komunalne (śmieci),
najpóźniej do dnia 30 czerwca 2013 r.
POUCZENIE
Zgodnie z art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(j. t. Dz. U. z 2012 r. poz. 391), niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu
wykonawczego w przypadku nieuiszczenia opłaty miesięcznej w terminie do dnia 15 każdego miesiąca,
począwszy od lipca 2013 r., na podstawie art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1996 r. o postępowaniu
egzekucyjnym w administracji (j. t. z 2012 r. poz. 1015 z późn. zm.)