Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC w przypadku

____________________________
miejscowość i data
____________________________
nazwa ubezpieczyciela
____________________________
ulica numer budynku
____________________________
kod pocztowy miasto
Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC
w przypadku podwójnego ubezpieczenia
Niniejszym, zgodnie z art. 28a ust. 1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach
obowiązkowych1, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych (Dz.U. z 2003 r. nr 124 poz. 1152 z późniejszymi zmianami), wypowiadam umowę
ubezpieczenia swojego pojazdu w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności
cywilnej
posiadaczy
pojazdów
mechanicznych
o
wskazanym
numerze
polisy
_______________________________ .
Dane ubezpieczającego/posiadacza pojazdu:
____________________________
imię i nazwisko/nazwa firmy
____________________________
adres
____________________________
PESEL
____________________________
dane pojazdu: marka, typ i model
____________________________
numer rejestracyjny pojazdu
Z poważaniem
____________________
imię i nazwisko
1
Art. 28a ust. 1 Jeżeli posiadacz pojazdu mechanicznego w tym samym czasie jest ubezpieczony w dwóch lub więcej zakładach ubezpieczeń, przy czym co najmniej jedna z umów
ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych została zawarta w trybie art. 28 ust. 1, umowa zawarta w tym trybie może zostać przez niego wypowiedziana na piśmie.