botox - Emma

·
ZGODA PACJENTA NA ZABIEG Z UZYCIEM PREPARATU
BOTOX®
Imie i Nazwisko
Pacjenta:
.
Ad res:
.
Rok Urodzenia:
ZGODA
.
Tel. Kontaktowy:
.
NA ZABIEG:
Ja nizej podpisana/ny
oraz zastosowaniu
Oswiadczam
oswiadczam,
ze zostalam
toksyny botulinowej
równiez,
poinformowana/ny
wyczerpujaco
o wlasciwosciach
o nazwie BOTOX®.
ze zapoznalam/em
sie z przeciwwskazaniami
dot. zastosowania
preparatu
BOTOX®, do których naleza:
• nadwrazliwosc na kompleks neurotoksyny
ze skladników leku
• zaburzenia
w polaczeniach
Clostridium
nerwowo-miesniowych
botulinum
(miastenia
typu A lub na którykolwiek
gravis, miopatie)
• terapia aminoglikozydowa
• ciaza i okres karmienia
A takze zostalam/em
piersia
poinformowana/ny
wystapic po wykonaniu
• zaczerwienienie
o mozliwych
iniekcji z preparatem
dzialaniach
niepozadanych,
które moga
BOTOX®, a do których naleza:
w miejscu wstrzykniecia
• ból w miejscu wstrzykniecia
• opadniecie
powieki
W trakcie rozmowy
odpowiedzi
Zostalam/em
Dodatkowo
mialam/em
mozliwosc
zadawania
pytan, na które uzyskalam/em
wyczerpujace
ze strony lekarza.
równiez poinstruowany
poinformowano
w zakresie zachowania
mnie, ze okres utrzymywania
srodków ostroznosci po zabiegu.
sie efektów
po iniekcji preparatu
wynosi od 3 do 6 m-cy, jednak moze sie on róznic w zaleznosci od indywidualnych
BOTOX®
uwarunkowan
kazdego pacjenta.
Po zapoznaniu
informacji
sie z powyzszymi
dotyczacych
informacjami,
oswiadczam,
stanu mojego zdrowia
oraz wyrazam
zabiegu z wykorzystaniem
Data:
Uwag i leka rza:
preparatu
ze nie zatailam/em
zadnych istotnych
zgode na przeprowadzenie
u mnie
BOTOX®.
.
Czytel ny Pod pis:
.
.