Ankieta stanu zdrowia pacjenta

dr M.Sierociński
Klinika Chirurgii Plastycznej
Ankieta stanu zdrowia pacjenta
Data
Nazwisko
Imię
Data urodzenia
Czy choruje lub chorował/a Pani/Pan na ( jeśli tak to proszę podać od jak dawna i jakie leki
Pani/Pan przyjmuje):
Astmę
Cukrzycę
Choroby serca
Nadciśnienie tętnicze
Choroby nerek
Choroby płuc
Choroby przewodu pokarmowego
Choroby wątroby
Choroby krwi
Chorobę nowotworową
Padaczkę
Inne choroby neurologiczne
Depresję
Inne choroby psychiczne
Zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych
Żylaki kończyn dolnych
Czy była Pani/był Pan kiedyś operowana/y ? Jeśli tak, to proszę podać szczegóły
Czy w trakcie lub po operacji wystąpiły jakieś powikłania? Jeśli tak, to proszę podać szczegóły
Czy do operacji zastosowano znieczulenie:
Ogólne dotchawicze
Zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe
Sedacja dożylna
1
Czy podczas znieczulenia wystąpiły jakieś powikłania? Jeśli tak, to proszę podać szczegóły
Czy jest Pani uczulona/Pan uczulony na jakieś leki, pokarmy, środki chemiczne lub inne substancje?
Jeśli tak, to czym się objawiają i jakie leki Pani/Pan przyjmuje?
Czy miała Pani/miał Pan problemy z krzepnięciem krwi?
Czy Pani rodziła (jeśli tak to proszę podać lata porodów)?
Czy miesiączkuje Pani regularnie?
Czy przyjmuje Pani hormonalne środki antykoncepcyjne lub hormonalną terapię zastępczą?
Czy pali Pani/Pan papierosy ? Jeśli tak to od jak dawna i ile?
Czy pije Pani/Pan napoje alkoholowe?Jeśli tak to jak często i w jakiej ilości?
Podpis pacjenta/pacjentki
2