Ankieta stanu zdrowia pacjenta

Ankieta stanu zdrowia pacjenta
Imię ………………………………………………………………………………..
Nazwisko …………………………………………………………………………
Data urodzenia …………………………………………………………………..
Numer telefonu …………………………………………………………………..
Adres e-mail ………………………………………………………………………
Czy choruje lub chorował/a Pani/Pan na (jeśli tak to proszę podać od jak dawna i jakie leki Pani/Pan
przyjmuje):
Astmę
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………
Cukrzycę
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………
Choroby serca
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………
Nadciśnienie tętnicze
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………
Choroby nerek
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………
Choroby płuc
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………
Choroby tarczycy
Tak
Nie
……………………………………………………………………………………………………………………….
Choroby przewodu pokarmowego
Tak
Nie
……………………………………………………………………………………………………………………….
Choroby wątroby
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………..
Choroby krwi
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………..
Chorobę nowotworową
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………..
Padaczkę
Tak
Nie
Inne choroby neurologiczne
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………..
Depresję
Tak
Nie
………………………………………………………………………………………………………………………..
Inne choroby psychiczne
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Żylaki kończyn dolnych
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy była Pani/był Pan kiedyś operowana/y ?
Tak
Nie
Jeśli tak, to proszę podać szczegóły ……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy w trakcie lub po operacji wystąpiły jakieś powikłania ?
Tak
Nie
Jeśli tak, to proszę podać szczegóły ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy do operacji zastosowano znieczulenie:
Ogólne dotchawicze
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Sedacja dożylna
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy podczas znieczulenia wystąpiły jakieś powikłania?
Tak
Nie
Jeśli tak, to proszę podać szczegóły .........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy jest Pani uczulona/Pan uczulony na jakieś leki, pokarmy, środki chemiczne lub inne substancje?
Tak
Nie
Jeśli tak, to czym się objawiają i jakie leki Pani/Pan przyjmuje?..............................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy miała Pani/miał Pan problemy z krzepnięciem krwi?
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy Pani rodziła (jeśli tak to proszę podać lata porodów)?
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy miesiączkuje Pani regularnie?
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy przyjmuje Pani hormonalne środki antykoncepcyjne lub hormonalną terapię zastępczą?
Tak
Nie
…………………………………………………………………………………………………………………………
Czy pali Pani/Pan papierosy ?
Tak
Nie
Jeśli tak to od jak dawna i ile? ……………………………………………………………………………………..
Czy pije Pani/Pan napoje alkoholowe?
Tak
Nie
Jeśli tak to jak często i w jakiej ilości? ……………………………………………………………………………
Podpis pacjentki/pacjenta