Wójt Gminy Teresin WNIOSEK o ustalenie lokalizacji

Teresin, dnia…………………..
…………………………………………………
Nazwisko i imię (nazwa) wnioskodawcy
…………………………………………………
…………………………………………………
Adres wnioskodawcy nr telefonu
Wójt Gminy Teresin
WNIOSEK
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego
Proszę o wydanie decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego na działce
(terenie) połoŜonej we wsi ......……….......................……………………………………….
gm. Teresin, nr ewid. działki/ek……………………………………………………………...
powierzchnia działki/ek (terenu)……………………………………………………………..
1. Określenie rodzaju inwestycji oraz funkcji i sposobu zagospodarowania terenu
(w
tym określenie, czy budynek ma być sytuowany w granicy działki)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
2. Orientacyjne gabaryty projektowanych obiektów kubaturowych:
- orientacyjna powierzchnia zabudowy, gabaryty projektowanych budynków w tym, wymiary budynku,
geometria
dachu,
przedstawione
w
formie
opisowej
i
graficznej
(na
mapie)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
- orientacyjna wysokość lub ilość kondygnacji………………………………………………..........
3. Granice terenu oznaczono w załączniku graficznym - mapa /1:500, 1:1000/
4. Zapotrzebowanie:
a. w wodę…………………………………………………………………………………………………………...
b. w energię na warunkach Zakładu Energetycznego
c. gaz………………………………………………………………………………………………………………..
d. inne (ogrzewanie, telefon itp.)………………………………………………………………………………....
5. Określenie sposobu odprowadzania lub oczyszczenia:
a. ścieków sanitarnych…………………………………………………………………………………………....
b. wód opadowych………………………………………………………………………………………………...
c. ścieków technologicznych…………………………………………………………………………………......
d. odpadów…………………………………………………………………………...........................................
e. inne…………………………………………………………………………………………………………........
6.Określenie zasad obsługi komunikacyjnej terenu - wskazanie zjazdu (w tym zjazd
projektowany lub istniejący)………………………………………………………………………………………
7.Wpływ inwestycji na środowisko (określenie charakterystycznych parametrów technicznych
inwestycji)……………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...…………..........
8.Ograniczenia interesów osób trzecich…………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………………………
9.Właściciel terenu…………………………………………………………………………….
..………………………………………………………………………………………………....
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
2 egz. mapy zasadniczej 1:500 (1:1000) z określonymi granicami terenu objętego wnioskiem i obszaru, na który
dana inwestycja będzie oddziaływać
Aktualny wypis z rejestru gruntów
Warunki dostawy: energii elektrycznej wydane przez ZE, wody, odbioru ścieków
Opłata skarbowa – Ustawa z dnia 9 września 2000 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn. Dz. U. Nr 253, poz.2532 z
2004r. z późn. zm.).
………………………………
(podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE: Wniosek moŜe obejmować wystąpienie o ustalenie warunków zabudowy dla wszystkich planowanych
inwestycji w granicach terenu oznaczonego na załączniku graficznym, o które wnioskodawca zamierza wystąpić
z wnioskiem o pozwolenie na budowę.